+90-548-875-8000
mercoledì 22 maggio 2024

Infertilità femminile

Diagnosi e gestione

La diagnosi di infertilità femminile è significativamente più complessa della diagnosi di infertilità maschile. Il test di infertilità di un uomo può essere semplice come l'analisi dello sperma, tuttavia una donna può sottoporsi a test e screening approfonditi, che possono o meno portare a una diagnosi chiara. Le donne non solo forniscono l'uovo, ma forniscono anche un ambiente adatto affinché l'embrione si sviluppi in un essere umano vitale. Sebbene le cause dell'infertilità femminile siano solitamente correlate alle uova della donna, molte altre condizioni ovariche e/o uterine possono interferire con la capacità di concepire naturalmente. Esistono alcune linee guida stabilite per diagnosticare l'infertilità femminile primaria, tuttavia, tutti gli esami di infertilità dovrebbero iniziare con un'anamnesi accurata. Le seguenti domande possono aiutare a guidare la diagnosi e il trattamento dell'infertilità femminile primaria:
 
  • Hai mai avuto un aborto spontaneo? In caso affermativo, in quale momento della gravidanza si è verificato l'aborto spontaneo?
  • Hai una storia familiare di infertilità?
  • Hai cicli mestruali regolari?
  • Sei stato recentemente sottoposto a screening per malattie infettive, comprese le malattie sessualmente trasmissibili?
  • Possiedi animali domestici?
  •  

Le risposte a ciascuna di queste domande possono fornire informazioni importanti allo specialista della fertilità. Ad esempio, possedere animali domestici può aumentare la probabilità di una donna di contrarre infezioni che possono causare infertilità, come la toxoplasmosi. Allo stesso modo, una storia familiare di infertilità potrebbe indicare cause genetiche di infertilità. Durante qualsiasi valutazione dell'infertilità, i pazienti dovrebbero accontentarsi di niente di meno che una storia medica completa. Una copia del nostro modulo di anamnesi è sul nostro "Contatto" pagina. Naturalmente, il questionario è solo l'inizio di un esame dell'infertilità. Queste domande possono aiutare a identificare le potenziali cause di infertilità, ma il passo successivo è valutare la fisiologia riproduttiva del paziente sia maschio che femmina. In particolare, i test ormonali possono fornire informazioni sulla funzione ovarica di una donna e aiutare a guidare il trattamento.

La maggior parte dei casi di infertilità femminile è dovuta a problemi di ovulazione. Anovulazione (l'assenza di ovulazione) suggerisce che c'è un problema in qualche fase del ciclo ovarico. Un segno che una donna potrebbe non ovulare sarebbero periodi mestruali irregolari o assenti. La maggior parte dei casi di anovulazione è dovuta a un problema ormonale dell'ipotalamo o della ghiandola pituitaria. La ghiandola pituitaria non solo rilascia FSH e LH, ma controlla anche il rilascio di molti altri ormoni come ormone stimolante la tiroide E prolattina. Pertanto, una varietà di disturbi della ghiandola pituitaria può interferire con la capacità di una donna di concepire. In alcuni casi, i follicoli in crescita potrebbero non raggiungere l'ovulazione a causa di problemi ormonali. In altri casi, una donna può ovulare, ma le uova non sono in grado di fecondare. Alcune di queste condizioni saranno discusse più dettagliatamente più avanti in questo capitolo.

Altre cause comuni di infertilità femminile includono quanto segue:

  • Tube di Falloppio danneggiate - Le tube di Falloppio bloccate a causa di malattia infiammatoria pelvica, endometriosi o una precedente gravidanza extrauterina, nonché la rimozione chirurgica di una tuba di Falloppio possono influire in modo significativo sulla fertilità di una donna. La tuba di Falloppio è il sito della fecondazione. Pertanto, se le tube di Falloppio sono bloccate, danneggiate o mancanti, la fecondazione non può avvenire naturalmente.

  • Problemi fisici con l'utero - L'utero è dove l'embrione si sviluppa in un bambino. Pertanto, le condizioni, come fibromi o polipi, che interferiscono con l'impianto di un embrione nella parete uterina o con lo sviluppo di un feto non sono favorevoli alla gravidanza.
  •  
  • Debolezza cervicale - Qualsiasi condizione che comprometta la capacità della cervice di rimanere chiusa può impedire a una donna di portare a termine un feto.
  •  
  • Malattie infettive - Una varietà di malattie infettive sessualmente e non sessualmente trasmesse può provocare il fallimento dell'impianto o la perdita di una gravidanza. Per fortuna, la maggior parte di queste malattie è relativamente facile da testare durante un esame standard dell'infertilità.
  •  
  • Problemi immunologici - Un sistema immunitario anormale può portare il corpo di una donna ad attaccare un embrione impiantato, causando il fallimento dell'impianto o la perdita precoce della gravidanza. Gli anticorpi anti-sperma possono anche essere presenti nelle secrezioni vaginali o nel sangue, che possono impedire la fecondazione.
  •  
  • Disturbi della coagulazione del sangue – Trombofilia (una condizione che aumenta la possibilità di coagulazione del sangue) può aumentare il rischio di aborto spontaneo di una donna. I disturbi trombofilici possono anche interferire con l'impianto dell'embrione, poiché si può formare un coagulo di sangue nel sito di impianto. Molte trombofilie ereditarie possono essere identificate mediante esami del sangue di routine.
  •  
  • Stress – Lo stress fisico ed emotivo può causare infertilità femminile. Lo stress può avere diverse manifestazioni fisiologiche, rendendo più difficile il concepimento.
  •  
  • Stile di vita - Le abitudini di vita di una donna possono avere un impatto diretto sulla sua capacità di concepire. Diversi studi hanno stabilito legami tra il fumo di sigaretta e l'infertilità. Allo stesso modo, è stato riscontrato che il consumo di alcol ha un'associazione dose-dipendente con l'infertilità.
  •  

Esistono anche numerose condizioni ginecologiche che spesso portano all'infertilità femminile, tra cui la sindrome dell'ovaio policistico, l'endometriosi e i fibromi uterini.

L'invecchiamento diminuisce le possibilità di una donna di avere un bambino nei seguenti modi:
– La capacità delle ovaie di una donna di rilasciare ovuli pronti per la fecondazione diminuisce con l'età.
– La salute delle uova di una donna diminuisce con l'età. Con l'età avanzata si osservano più problemi genetici dovuti all'invecchiamento delle uova.
– Man mano che una donna invecchia, è più probabile che abbia problemi di salute che possono interferire con la fertilità.
- Man mano che una donna invecchia, aumenta il rischio di avere un aborto spontaneo.

Per quanto tempo le donne dovrebbero provare a rimanere incinte prima di chiamare i loro medici?
La maggior parte delle donne sane di età inferiore ai 30 anni non dovrebbe preoccuparsi dell'infertilità a meno che non stia cercando di rimanere incinta da almeno un anno. A questo punto, le donne dovrebbero parlare con i loro medici di una valutazione della fertilità. In alcuni casi, le donne dovrebbero parlare prima con i loro medici. Le donne sulla trentina che stanno cercando di rimanere incinte da sei mesi dovrebbero parlare con i loro medici il prima possibile. Le possibilità di una donna di avere un bambino diminuiscono rapidamente ogni anno dopo i 30 anni. Pertanto, è particolarmente importante ottenere una valutazione completa e tempestiva della fertilità.

Da dove cominciare?
Il primo passo nel test e nella valutazione dell'infertilità inizia nell'ufficio del tuo ginecologo. Un'ecografia di base (ecografia) sarà utile per il monitoraggio del follicolo antrale (per vedere quanti potenziali ovociti contiene ciascuna ovaia). Questo dovrebbe essere fatto il giorno 2 o il giorno 3 del ciclo mestruale. Allo stesso modo, nello stesso giorno, dovresti richiedere un test ormonale per valutare la tua funzione ovarica, inclusi FSH, LH, Estradiolo, Prolattina, TSH e AMH. Sulla base dei risultati di questi test, saremo in grado di effettuare una valutazione e decidere la linea di condotta più appropriata. Per ulteriori informazioni sui test preliminari e su come iniziare, visitare "Test di infertilità" sezione.

In che modo l'età influisce sulla fertilità femminile?

L'età è uno dei fattori più critici quando si considera la probabilità di successo di una donna durante un trattamento di fecondazione in vitro. Non è l'"età" come numero di per sé che influisce sulla capacità di concepimento di una donna, ma è piuttosto l'impatto sulle riserve ovariche e sulla qualità degli ovociti che compromette la capacità di concepimento di una donna. Ogni donna nasce con un insieme limitato di riserve ovariche e il numero di ovuli nelle riserve diminuisce con l'età. Non c'è nuova produzione di ovociti nelle ovaie, quindi la fertilità diminuisce ogni mese ad ogni ciclo mestruale. La figura seguente mostra la quantità di riserve ovariche per età:

Ogni donna nasce con circa 1 milione di follicoli nelle riserve ovariche (un follicolo è una cisti che contiene l'ovulo). Una volta che le mestruazioni iniziano nella pubertà, le riserve ovariche iniziano a diminuire ad ogni ciclo mestruale.

Intorno ai 30 anni, le riserve ovariche scendono a 10% rispetto a quelle che erano alla nascita. In altre parole, tra la pubertà e l'età di 30 anni, una donna perde 90% delle sue riserve ovariche e in seguito il declino diventa ancora più marcato. Tra i 40 ei 50 anni, le riserve ovariche saranno fortemente diminuite e la qualità delle riserve renderà molto difficile il raggiungimento della gravidanza.

In che modo l'età influisce sull'infertilità?

Infertilità femminile da una prospettiva accademica


Comprensione dell'infertilità: la biologia del processo ovulatorio umano
A cura dell'Ass. Prof. Dott. Ahmet Ozyigit

I. Introduzione
L'infertilità è ampiamente definita come l'incapacità di concepire per almeno un anno pur avendo rapporti sessuali regolari senza l'uso di alcun mezzo di contraccezione (1). Concepire di per sé non è una definizione sufficiente della fertilità; pertanto, anche le donne che sono in grado di concepire ma non possono portare a termine la gravidanza possono essere incluse nella definizione di infertilità (2). Dato che l'età di una donna è probabilmente il fattore più importante che influisce sulla sua capacità di concepire, le donne di età superiore ai 35 anni possono essere prese in considerazione per la valutazione della fertilità dopo sei mesi di rapporti sessuali regolari senza gravidanza (3). Oltre all'età, ci sono una serie di fattori che possono potenzialmente interferire con la fertilità di una donna. In base alla posizione anatomica, le cause dell'infertilità femminile possono essere ampiamente classificate come fattori ovulatori, fattori tubarici/peritoneali, fattori uterini, fattori cervicali e fattori vaginali. Ogni fattore può potenzialmente interferire con la capacità di una donna di concepire e/o di mantenere la gravidanza a termine. Se consideriamo la gravidanza come un processo che comporta una reazione a catena di tutti questi fattori, tra questi, i fattori ovulatori possono essere percepiti come il cervello dell'intera operazione dato che nessuna ovulazione (anovulazione) farà semplicemente il resto del processo di gravidanza obsoleto. Studiare gli eventi nella riproduzione femminile che portano all'ovulazione dell'ovulo permettendo così la fecondazione ci aiuterà a fare una migliore valutazione dei problemi di ovulazione e creare adeguate soluzioni terapeutiche.

II. Sfondo storico
La nostra comprensione dell'anovulazione e del suo impatto sull'infertilità può essere fatta risalire al lavoro originale di Crowe et. al. dove scoprono il ruolo della ghiandola pituitaria sulla riproduzione femminile e maschile. Nel 1910 gli autori studiano gli effetti dell'ablazione parziale della ghiandola pituitaria nei cani adulti e nei cuccioli, dove trovano che nei cani adulti il risultato è l'atrofia degli organi genitali mentre nei cuccioli osservano la perpetuazione dell'infantilismo e dell'insufficienza sessuale ( 4). Pochi anni dopo, una nuova scoperta arriva da Aschner rispetto all'interazione ipotalamo-ipofisi. La proposta di Aschner si basava sulle sue stesse osservazioni secondo cui l'esistenza di lesioni tra l'ipotalamo e la ghiandola pituitaria dovute a un trauma cranico risultava in ipopituitarismo e atrofia gonadica (5,6). Questi primi studi sulla ghiandola pituitaria hanno gettato le basi per ulteriori ricerche e studi clinici. Nel 1926, lo studio di Zondek fece un ulteriore passo avanti nella ricerca sul campo e rivelò che gli animali immaturi mostravano un rapido sviluppo della pubertà sessuale quando ricevevano un impianto dell'ipofisi anteriore da animali adulti (7). Nello stesso anno, Smith dimostrò anche che l'impianto quotidiano di tessuto della ghiandola pituitaria di topi, gatti, ratti, conigli e porcellini d'India in ratti e topi femmine immature causava l'allargamento delle ovaie e la superovulazione (8). Infine, nel 1967, il legame tra l'ipotalamo e l'ipofisi fu pronunciato con solide basi da Guillemin. Il suo studio ha rivelato che il GnRH, sintetizzato e rilasciato nell'ipotalamo, controlla il rilascio di gonadotropine (FSH e LH) dall'ipofisi per la crescita del follicolo (9). Oggi abbiamo una migliore comprensione del ruolo della ghiandola pituitaria sull'ovulazione e, quindi, dei suoi potenziali effetti sull'infertilità femminile.

III. Il ruolo della ghiandola pituitaria nella fertilità femminile
La ghiandola pituitaria funge da intermediario tra l'ipotalamo e gli organi bersaglio. Si compone di due sezioni separate; l'adenoipofisi, compresi i lobi anteriore e intermedio, e la neuroipofisi, che consiste nel lobo posteriore. L'adenoipofisi è composta da sei cellule endocrine. Questi sono somatotropi, lattotropi, tireotropi, corticotropi, gonadotropi e melanotropi (10, 11). I somatotrofi secernono l'ormone della crescita e regolano la crescita e il metabolismo; i lattotropi producono l'ormone prolattina, che regola la produzione di latte nelle femmine; i tireotropi producono l'ormone stimolante la tiroide (TSH) che stimola l'ormone tiroideo e lo sviluppo del follicolo tiroideo, i corticotropi regolano la funzione metabolica, i melanoropi regolano la produzione di melanina e, infine, i gonadotropi sono responsabili della produzione dell'ormone follicolo-stimolante (FSH) e dell'ormone luteinizzante (LH) in risposta al GnRH, che mantengono entrambi la funzione riproduttiva (10,11). TSH, LH e FSH sono glicoproteine composte da una subunità α comune (αGSU) accoppiata con una subunità β specifica dell'ormone (11,12). Jameson et al., nel loro studio del 1989, hanno dimostrato che in alcune neoplasie tende ad esserci un controllo meno rigoroso dell'espressione del gene α rispetto all'espressione del gene β (13). Ciò è evidenziato anche da uno studio successivo, che mostra che l'estradiolo a livello della ghiandola pituitaria non regola direttamente i livelli di mRNA allo stato stazionario per le subunità α mentre esiste una relazione negativa diretta con le subunità β (14).

IV. Ricerca e lavoro clinico
L'FSH, che è una produzione diretta della ghiandola pituitaria, svolge un ruolo nell'ovaio nella maturazione follicolare e nella produzione di estrogeni nelle cellule granulose (15). LH, d'altra parte, controlla la lunghezza e la sequenza di un ciclo mestruale. L'ormone luteinizzante controlla anche la produzione ovarica di estrogeni e progesterone e prepara l'utero per un impianto di successo dell'embrione (16). In risposta al GnRH, entrambi gli ormoni sono secreti in modo pulsatile, ma gli impulsi dell'FSH sono più sottili rispetto all'LH, a causa della prolungata emivita circolatoria dell'FSH che è attribuita alle differenze nella composizione del suo lato di carboidrati catene (15). I livelli sierici delle misurazioni di FSH e LH aiutano i medici a comprendere la fertilità femminile e la funzione ovarica. Un livello elevato di FSH, ad esempio, corrisponde a una funzione gonadica ridotta mentre un livello sierico normale indica una funzione normale. Un livello elevato di LH associato a un livello normale di FSH può essere un'indicazione della sindrome dell'ovaio policistico (17). La conoscenza di queste misurazioni ha consentito ai medici di intraprendere azioni appropriate quando offrono trattamenti per la fertilità. Con l'aiuto della ricerca sulla funzione dell'ipofisi e sull'interazione ipotalamo-ipofisi, sono disponibili numerose alternative terapeutiche per le coppie infertili con problemi ovulatori. Le seguenti sono categorie di bordo di queste opzioni di trattamento:

1- Clomifene citrato: il clomifene citrato è spesso la prima scelta di induzione dell'ovulazione nelle donne con problemi ovulatori e livelli normali di estrogeni. Anche se non vi è consenso sul fatto che il clomifene abbia un effetto estogenico o antiestrogenico a livello ipofisario e ovarico, è stato riportato che provoca un aumento di oltre il cinquanta per cento del livello endogeno di FSH (18). Con l'aumento dei livelli di FSH, il trattamento con clomifene mira a reclutare un follicolo dominante e quindi a generare l'ovulazione per aumentare le possibilità di gravidanza. Il citrato di climofene può essere utilizzato nel ciclo naturale di una donna con i tempi dei rapporti sessuali e può essere utilizzato anche in un ciclo di inseminazione intrauterina (IUI). Un ciclo IUI può essere basato su un solo utilizzo di clomifene citrato o può essere utilizzato in combinazione con integratori di gonadotropine.

2- Gonadotropine: le donne che non rispondono al climofene o che hanno esaurito le riserve ovariche hanno una maggiore possibilità di concepimento attraverso l'iniezione diretta di gonadotropine. L'introduzione di FSH nei primi giorni del ciclo mestruale, cioè nella fase follicolare, prolungherà la fase di reclutamento dei follicoli e quindi consentirà di reclutare più follicoli per lo sviluppo. Un numero maggiore di follicoli reclutati per l'ovulazione aumenterà le possibilità di concepimento, ma aumenterà anche il rischio di una gravidanza multipla. Con l'uso delle gonadotropine, può essere implementato un protocollo agonista del GnRH o antagonista del GnRH. Un protocollo agonista, che tende ad essere più popolare, aiuta a sopprimere le concentrazioni di FSH e LH prima dell'induzione dell'ovulazione ed evitare la luteinizzazione prematura (19). Un protocollo antagonista può essere preferito per le donne con scarsa risposta con riserve ovariche inferiori (20). I protocolli antagonisti sono stati associati a requisiti inferiori di gonadotropine e cicli di stimolazione più brevi nei pazienti con scarsa risposta (21).

L'uso delle gonadotropine può essere sotto forma di FSH puro o di una combinazione di FSH e LH. Mentre l'integrazione di FSH da sola è sufficiente per il reclutamento e la crescita del follicolo, piccole quantità di LH possono essere utili per fornire un'adeguata secrezione di estrogeni e possono anche avere un impatto diretto sulla stimolazione e modulazione della follicologenesi (22,23).

V. conclusione
La continua ricerca nel campo dell'infertilità aiuta i ricercatori a fornire un resoconto migliore dei problemi di infertilità e aiuta anche i medici a fornire protocolli di trattamento meglio formulati per i loro pazienti. La storia completa della ricerca sul ruolo della ghiandola pituitaria sugli organi riproduttivi ha contribuito a formulare opzioni di trattamento per le coppie infertili come i supplementi di citrato di climofene e gonadotropina. Entrambi i trattamenti sono stati derivati dal principio della sintesi e secrezione ormonale dalla ghiandola pituitaria come risposta al GnRH rilasciato dall'ipotalamo.

Riferimenti
1. Zabrek EM. Posso rimanere incinta? Il workup di base per l'infertilità. Clin Obstet Gynecol 1996; 39: 223-230.
2. Attenzione. VM et al. Infertilità femminile e suo trattamento con la medicina alternativa: una revisione. Rivista di ricerca chimica e farmaceutica, 2009, 1(1):148-162
3. Roupa. Z. et al. Cause di infertilità nelle donne in età riproduttiva. Rivista di scienze della salute, 2009 3(2): 80-87
4. Crowe SJ, Cushing H e Homans J. Ipofisectomia sperimentale. Bollettino del Johns Hopkins Hospital, 1910; 21: 127-167
5. Lunenfeld, Prospettive storiche nella terapia con gonadotropine. Aggiornamento sulla riproduzione umana, 2004, 10(6): 453–467.
6. Aschner, B. Ueber die Beziehung zwischen Hypophysis und Genitale. Arch Gyna 1912, (97): 200–227.
7. Ludwig M. et al. Stimolazione ovarica: dalla scienza di base all'applicazione clinica. Biomedicina riproduttiva in linea, 2002; 5(1): 73-86
8. Smith, PE Accelerazione dello sviluppo del sistema genitale femminile mediante trapianti ipofisari emoplastici giornalieri. Proc Soc Exp Biol Med, 1926; 24: 1311-1333.
8. Zondek, B. Ueber die Hormone des Hypophysenvorderlappens. Klin Wochenschrift, 1930; 9: 245–248.
9. Guillemin, R. Chimica e Fisiologia dei fattori di rilascio ipotalamici per le gonadotropine. Giornale internazionale di fertilità, 1967; 12: 359-367
10. Nolan, TE Regolazione dell'mRNA del recettore del GnRH: interazione tra GnRH ed estradiolo. Università Statale del Colorado, Fort Collins. 1997; ADA333377.
11. Zhu X. Fisiologia molecolare dello sviluppo ipofisario: reti di segnalazione e trascrizionali. Physiol Rev, 2007; 87:933
12. Pierce, J. G, Parsons, T. F, ormoni glicoproteici: struttura e funzione. Annu Rev Biochem, 1981; 50:465–495
13. Jameson JL, Powers AC, Gallagher GD e Habener JF, Enhancer e Promoter Element Interactions dettano l'espressione ciclica mediata dall'adenosina monofosfato e specifica per le cellule dell'ormone glicoproteico oc-Gene. Endocrinologia molecolare, 1989; 3: 763-772
14. DiGregorio GB, Nett TM, Estradiolo e progesterone influenzano la sintesi delle gonadotropine in assenza dell'ormone di rilascio delle gonadotropine nella pecora. Biologia della riproduzione, 1995; 53(1): 166-172
15. Huhtaniemi IT, Aittomaki K. Mutazioni dell'ormone follicolo-stimolante e del suo recettore: effetti sulla funzione gonadica, Eur J Endocrinol. 1998; 138(5):473-81.
16. Kumar P, Sait SF Ormone luteinizzante e il suo dilemma nell'induzione dell'ovulazione. J Hum Reprod Sci, 2011; 4(1): 2-7
17. Balen AH, Conway GS, Kaltsas G, Techatrasak K, Manning PJ, West C, Jacobs HS, sindrome dell'ovaio policistico. Lo spettro del disturbo in 1741 pazienti. Hum Reprod, 1995; 10:2107–2111
18. Kousta, E, White DM e Franks, S. Uso moderno del citrato di clomifene nell'induzione dell'ovulazione. Aggiornamento sulla riproduzione umana, 1997; 3(4): 359–365
19. Homburg, R. e Insler, V. Induzione dell'ovulazione in prospettiva, Aggiornamento sulla riproduzione umana, 2002; 8(5): 449-462
20. Pu, D., Wu, J e Liu, J. Confronto tra l'antagonista del GnRH e il protocollo dell'agonista del GnRH in soggetti con scarsa risposta ovarica sottoposti a fecondazione in vitro, Hum Reprod, 2012; 27(4):1230
21. Lainas TG, Sfontouris IA, Zorzovilis IZ, Petsas GK, Lainas GT, Alexopoulou E, et al. Protocollo flessibile dell'antagonista del GnRH rispetto al protocollo lungo dell'agonista del GnRH in pazienti con sindrome dell'ovaio policistico trattate per fecondazione in vitro: uno studio prospettico randomizzato controllato (RCT) Hum Reprod. 2010; 25: 683–689.
22. Couzinet B, Lestrat N, Brailly S et al. Stimolazione della maturazione follicolare ovarica con puro ormone di stimolazione del follicolo nelle donne con deficit di gonadotropine. Giornale di Endocrinologia Clinica e Metabolismo, 1988; 66: 522–526.
23. Filicori M, Cognigni GE, Taraborrelli S et al. L'attività dell'ormone luteinizzante nelle menotropine ottimizza la follicologenesi e il trattamento nella stimolazione ovarica controllata. Giornale di endocrinologia clinica e metabolismo, 2001; 87: 1156–1161.


it_ITItalian