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mardi 20 février 2024

Infertilité féminine

Diagnostic et gestion

Le diagnostic d'infertilité féminine est nettement plus complexe que le diagnostic d'infertilité masculine. Le test d'infertilité d'un homme peut être aussi simple que l'analyse du sperme, mais une femme peut subir des tests et un dépistage approfondis, qui peuvent ou non aboutir à un diagnostic clair. Les femmes fournissent non seulement l'ovule, mais elles fournissent également un environnement propice au développement de l'embryon en un être humain viable. Bien que les causes de l'infertilité féminine soient généralement liées aux ovules de la femme, plusieurs autres conditions ovariennes et/ou utérines peuvent interférer avec la capacité de concevoir naturellement. Il existe certaines directives établies pour diagnostiquer l'infertilité féminine primaire, cependant, tous les bilans d'infertilité doivent commencer par des antécédents médicaux précis. Les questions suivantes peuvent aider à orienter le diagnostic et le traitement de l'infertilité féminine primaire :
 
  • Avez-vous déjà fait une fausse couche ? Si oui, à quel moment de la grossesse la fausse couche s'est-elle produite ?
  • Avez-vous des antécédents familiaux d'infertilité?
  • Avez-vous des cycles menstruels réguliers ?
  • Avez-vous récemment subi un dépistage des maladies infectieuses, y compris les maladies sexuellement transmissibles ?
  • Possédez-vous des animaux de compagnie?
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Les réponses à chacune de ces questions peuvent fournir des informations importantes au spécialiste de la fertilité. Par exemple, posséder des animaux de compagnie peut augmenter le risque qu'une femme contracte des infections pouvant entraîner l'infertilité, comme la toxoplasmose. De même, des antécédents familiaux d'infertilité pourraient indiquer des causes génétiques d'infertilité. Lors de tout bilan d'infertilité, les patients doivent se contenter de rien de moins qu'un historique médical complet. Une copie de notre formulaire d'antécédents médicaux se trouve sur notre "Contact” page. Bien sûr, le questionnaire n'est que le début d'un bilan d'infertilité. Ces questions peuvent aider à identifier les causes potentielles de l'infertilité, mais l'étape suivante consiste à évaluer la physiologie de la reproduction du patient masculin et féminin. En particulier, les tests hormonaux peuvent fournir des informations sur la fonction ovarienne d'une femme et aider à orienter le traitement.

La plupart des cas d'infertilité féminine sont dus à des problèmes d'ovulation. Anovulation (l'absence d'ovulation) suggère qu'il y a un problème à un certain stade du cycle ovarien. Un signe qu'une femme peut ne pas ovuler serait des menstruations irrégulières ou absentes. La plupart des cas d'anovulation sont dus à un problème hormonal de l'hypothalamus ou de l'hypophyse. L'hypophyse libère non seulement de la FSH et de la LH, mais elle contrôle également la libération de nombreuses autres hormones telles que hormone stimulant la thyroïde et prolactine. Ainsi, une variété de troubles de la glande pituitaire peuvent interférer avec la capacité d'une femme à concevoir. Dans certains cas, les follicules en croissance peuvent ne pas atteindre l'ovulation en raison de problèmes hormonaux. Dans d'autres cas, une femme peut ovuler, mais les ovules ne sont pas capables de fécondation. Certaines de ces conditions seront discutées plus en détail plus loin dans ce chapitre.

Les autres causes courantes d'infertilité féminine sont les suivantes :

  • Trompes de Fallope endommagées - Les trompes de Fallope bloquées en raison d'une maladie inflammatoire pelvienne, d'une endométriose ou d'une grossesse extra-utérine antérieure ainsi que l'ablation chirurgicale d'une trompe de Fallope peuvent affecter de manière significative la fertilité d'une femme. La trompe de Fallope est le siège de la fécondation. Ainsi, si les trompes de Fallope sont bloquées, endommagées ou manquantes, la fécondation ne peut pas se produire naturellement.

  • Problèmes physiques avec l'utérus - L'utérus est l'endroit où l'embryon se développe pour devenir un bébé. Ainsi, les conditions, telles que les fibromes ou les polypes, qui interfèrent avec l'implantation d'un embryon dans la paroi utérine ou avec le développement d'un fœtus ne sont pas favorables à la grossesse.
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  • Faiblesse cervicale - Toute condition qui altère la capacité du col de l'utérus à rester fermé peut empêcher une femme de porter un fœtus à terme.
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  • Maladies infectieuses - Une variété de maladies infectieuses sexuellement et non sexuellement transmissibles peuvent entraîner un échec d'implantation ou la perte d'une grossesse. Heureusement, la plupart de ces maladies sont relativement faciles à tester lors d'un bilan d'infertilité standard.
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  • Problèmes immunologiques - Un système immunitaire anormal peut entraîner l'attaque par le corps d'une femme d'un embryon en cours d'implantation, entraînant un échec de l'implantation ou une perte de grossesse précoce. Des anticorps anti-spermatozoïdes peuvent également être présents dans les sécrétions vaginales ou le sang, ce qui peut empêcher la fécondation.
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  • Troubles de la coagulation sanguine – Thrombophilie (une condition qui augmente le risque de coagulation du sang) peut augmenter le risque de fausse couche chez la femme. Les troubles thrombophiliques peuvent également interférer avec l'implantation de l'embryon, car un caillot sanguin peut se former au site d'implantation. De nombreuses thrombophilies héréditaires peuvent être identifiées par des tests sanguins de routine.
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  • Stress – Le stress physique et émotionnel peut entraîner l'infertilité féminine. Le stress peut avoir plusieurs manifestations physiologiques, le rendant plus difficile à concevoir.
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  • Mode de vie - Les habitudes de vie d'une femme peuvent avoir un impact direct sur sa capacité à concevoir. Plusieurs études ont établi des liens entre le tabagisme et l'infertilité. De même, la consommation d'alcool s'est avérée avoir une association dose-dépendante avec l'infertilité.
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Il existe également un certain nombre de conditions gynécologiques qui conduisent fréquemment à l'infertilité féminine, notamment le syndrome des ovaires polykystiques, l'endométriose et les fibromes utérins.

Le vieillissement diminue les chances d'une femme d'avoir un bébé des manières suivantes :
– La capacité des ovaires d'une femme à libérer des ovules prêts à être fécondés diminue avec l'âge.
– La santé des ovules d'une femme décline avec l'âge. Avec les âges avancés, on observe davantage de problèmes génétiques dus au vieillissement des ovules.
– À mesure qu'une femme vieillit, elle est plus susceptible d'avoir des problèmes de santé qui peuvent interférer avec la fertilité.
– À mesure qu'une femme vieillit, son risque de faire une fausse couche augmente.

Combien de temps les femmes doivent-elles essayer de tomber enceintes avant d'appeler leur médecin ?
La plupart des femmes de moins de 30 ans en bonne santé ne devraient pas s'inquiéter de l'infertilité à moins qu'elles n'essaient de tomber enceintes depuis au moins un an. À ce stade, les femmes devraient parler à leur médecin d'une évaluation de la fertilité. Dans certains cas, les femmes devraient parler à leur médecin plus tôt. Les femmes dans la trentaine qui essaient de tomber enceintes depuis six mois devraient en parler à leur médecin dès que possible. Les chances d'une femme d'avoir un bébé diminuent rapidement chaque année après l'âge de 30 ans. Il est donc particulièrement important d'obtenir une évaluation complète et opportune de la fertilité.

Où commencer?
La première étape du test et de l'évaluation de l'infertilité commence au bureau de votre gynécologue. Une échographie de base (échographie) sera utile pour le suivi du follicule antral (pour voir combien d'ovules potentiels chaque ovaire contient). Cela devrait être fait le jour 2 ou le jour 3 de votre période menstruelle. De même, ce même jour, vous devez demander un test hormonal afin de faire une évaluation de votre fonction ovarienne, y compris FSH, LH, Estradiol, Prolactine, TSH et AMH. Sur la base de ces résultats de test, nous serons en mesure de faire une évaluation et de décider de la ligne de conduite la plus appropriée. Pour plus d'informations sur les tests préliminaires et comment démarrer, veuillez visiter "Test d'infertilité" section.

Comment l'âge affecte-t-il la fertilité féminine ?

L'âge est l'un des facteurs les plus critiques lorsque l'on considère la probabilité de succès d'une femme lors d'un traitement de FIV. Ce n'est pas « l'âge » en tant que nombre en soi qui affecte la capacité d'une femme à concevoir, mais plutôt l'impact sur les réserves ovariennes et la qualité des ovocytes qui altère la capacité d'une femme à concevoir. Chaque femme naît avec un ensemble limité de réserves ovariennes et le nombre d'ovules dans les réserves diminue avec l'âge. Il n'y a pas de nouvelle production d'ovocytes dans les ovaires, par conséquent, la fertilité diminue chaque mois à chaque cycle menstruel. La figure suivante montre le montant des réserves ovariennes selon l'âge :

Chaque femme naît avec environ 1 million de follicules dans les réserves ovariennes (un follicule est un kyste qui contient l'ovule). Une fois que la menstruation commence à la puberté, les réserves ovariennes commencent à diminuer à chaque cycle menstruel.

Vers 30 ans, les réserves ovariennes chutent à 10% de ce qu'elles étaient à la naissance. Autrement dit, entre la puberté et l'âge de 30 ans, une femme perd 90% de ses réserves ovariennes et la baisse s'accentue encore par la suite. Entre 40 et 50 ans, les réserves ovariennes auront fortement diminué et la qualité des réserves rendra la grossesse très difficile à réaliser.

Comment l'âge affecte-t-il l'infertilité?

L'infertilité féminine d'un point de vue scientifique


Comprendre l'infertilité : la biologie du processus ovulatoire humain
Par Asst. Prof. Dr. Ahmet Ozyigit

Introduction
L'infertilité est généralement définie comme l'incapacité de concevoir pendant au moins un an tout en ayant des rapports sexuels réguliers sans utiliser de moyen de contraception (1). Concevoir en soi n'est pas une définition suffisante de la fécondité ; par conséquent, les femmes qui sont capables de concevoir mais qui ne peuvent pas mener une grossesse à terme peuvent également être incluses dans la définition de l'infertilité (2). Étant donné que l'âge d'une femme est probablement le facteur le plus important affectant sa capacité à concevoir, les femmes de plus de 35 ans peuvent être considérées pour une évaluation de la fertilité après six mois de rapports sexuels réguliers sans grossesse (3). Outre l'âge, il existe un certain nombre de facteurs qui peuvent potentiellement interférer avec la fertilité d'une femme. Par localisation anatomique, les causes de l'infertilité féminine peuvent être largement classées en facteurs ovulatoires, facteurs tubaires/péritonéaux, facteurs utérins, facteurs cervicaux et facteurs vaginaux. Chaque facteur peut potentiellement interférer avec la capacité d'une femme à concevoir et/ou à maintenir une grossesse jusqu'à son terme. Si nous considérons la grossesse comme un processus qui implique une réaction en chaîne de tous ces facteurs, parmi ceux-ci, les facteurs ovulatoires peuvent être perçus comme le cerveau de toute l'opération étant donné qu'aucune ovulation (anovulation) ne fera simplement le reste du processus de grossesse. obsolète. Étudier les événements de la reproduction féminine qui conduisent à l'ovulation de l'ovule permettant ainsi à la fécondation de se produire nous aidera à mieux évaluer les problèmes d'ovulation et à créer des solutions de traitement appropriées.

II. Contexte historique
Notre compréhension de l'anovulation et de son impact sur l'infertilité remonte aux travaux originaux de Crowe et. Al. où ils découvrent le rôle de la glande pituitaire sur la reproduction féminine et masculine. En 1910, les auteurs étudient les effets de l'ablation partielle de l'hypophyse chez les chiens et chiots adultes, où ils constatent que chez les chiens adultes, il en résulte une atrophie des organes génitaux alors que chez les chiots, ils observent la perpétuation de l'infantilisme et de l'insuffisance sexuelle ( 4). Quelques années plus tard, une nouvelle découverte vient d'Aschner en ce qui concerne l'interaction hypothalamo-hypophysaire. La proposition d'Aschner reposait sur ses propres observations selon lesquelles l'existence de lésions entre l'hypothalamus et l'hypophyse dues à une blessure à la tête entraînait un hypopituitarisme et une atrophie gonadique (5,6). Ces premières études sur l'hypophyse ont jeté les bases de nouvelles recherches et études cliniques. En 1926, l'étude de Zondek a poussé la recherche sur le terrain un peu plus loin et a révélé que les animaux immatures présentaient un développement rapide de la puberté sexuelle lorsqu'ils recevaient un implant de l'hypophyse antérieure d'animaux adultes (7). La même année, Smith a également montré que l'implantation quotidienne de tissu hypophysaire de souris, de chats, de rats, de lapins et de cobayes chez des rats et des souris femelles immatures provoquait une hypertrophie des ovaires et une superovulation (8). Enfin, en 1967, le lien entre l'hypothalamus et l'hypophyse est prononcé avec des motifs solides par Guillemin. Son étude a révélé que la GnRH, qui est synthétisée et libérée au niveau de l'hypothalamus, contrôle la libération de gonadotrophines (FSH et LH) par l'hypophyse pour la croissance folliculaire (9). Aujourd'hui, on comprend mieux le rôle de l'hypophyse sur l'ovulation, et donc ses effets potentiels sur l'infertilité féminine.

III. Le rôle de l'hypophyse dans la fertilité féminine
L'hypophyse joue le rôle d'intermédiaire entre l'hypothalamus et les organes cibles. Il se compose de deux sections distinctes; l'adénohypophyse, comprenant les lobes antérieur et intermédiaire, et la neurohypophyse, qui comprend le lobe postérieur. L'adénohypophyse est composée de six cellules endocrines. Ce sont les somatotrophes, les lactotropes, les thyrotrophes, les corticotrophes, les gonadotropes et les mélanotropes (10, 11). Les somatotrophes sécrètent l'hormone de croissance et régulent la croissance et le métabolisme; les lactotropes produisent l'hormone prolactine, qui régule la production de lait chez les femelles; les thyrotrophes produisent l'hormone stimulant la thyroïde (TSH) qui stimule l'hormone thyroïdienne ainsi que le développement des follicules thyroïdiens, les corticotropes régulent la fonction métabolique, les mélanoropes régulent la production de mélanine et enfin, les gonadotropes sont responsables de la production de l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et de l'hormone lutéinisante (LH) en réponse à la GnRH, qui maintiennent toutes deux la fonction reproductrice (10,11). La TSH, la LH et la FSH sont des glycoprotéines composées d'une sous-unité α commune (αGSU) couplée à une sous-unité β spécifique d'une hormone (11, 12). Jameson et al., dans leur étude de 1989, ont montré que dans certains néoplasmes, le contrôle de l'expression du gène α a tendance à être moins rigoureux que celui de l'expression du gène β (13). Ceci est également mis en évidence par une étude ultérieure, qui montre que l'estradiol au niveau de l'hypophyse ne régule pas directement les niveaux d'ARNm à l'état d'équilibre pour les sous-unités α alors qu'il existe une relation négative directe avec les sous-unités β (14).

IV. Recherche et travail clinique
La FSH, qui est une production directe de l'hypophyse, joue un rôle dans l'ovaire dans la maturation folliculaire ainsi que dans la production d'œstrogènes dans les cellules de la granulose (15). LH, d'autre part, contrôle la durée et la séquence d'un cycle menstruel. L'hormone lutéinisante contrôle également la production ovarienne d'œstrogène et de progestérone et prépare l'utérus pour une implantation réussie de l'embryon (16). En réponse à la GnRH, les deux hormones sont sécrétées de manière pulsatile, mais les impulsions de FSH sont plus subtiles par rapport à la LH, en raison de la demi-vie circulatoire prolongée de la FSH qui est attribuée aux différences de composition de son côté glucidique. chaînes (15). Les taux sériques de FSH et de LH aident les cliniciens à comprendre la fertilité féminine et la fonction ovarienne. Un taux élevé de FSH, par exemple, correspond à une fonction gonadique réduite tandis qu'un taux sérique normal indique une fonction normale. Un taux élevé de LH associé à un taux normal de FSH peut être une indication du syndrome des ovaires polykystiques (17). La connaissance de ces mesures a permis aux cliniciens de prendre les mesures appropriées lorsqu'ils proposent des traitements de fertilité. Avec l'aide de la recherche sur la fonction de l'hypophyse et l'interaction hypothalamus-hypophyse, un certain nombre d'alternatives de traitement sont disponibles pour les couples infertiles ayant des problèmes d'ovulation. Voici les catégories de ces options de traitement :

1- Citrate de clomifène : Le citrate de clomifène est souvent le premier choix d'induction de l'ovulation chez les femmes ayant des problèmes ovulatoires et des taux d'œstrogènes normaux. Même s'il n'y a pas de consensus sur le fait que le clomifène ait un effet œstrogénique ou anti-œstrogénique au niveau hypophysaire et ovarien, il a été rapporté qu'il provoque une augmentation de plus de cinquante pour cent du niveau de FSH endogène (18). Avec des niveaux accrus de FSH, le traitement au clomifène vise à recruter un follicule dominant et donc à générer l'ovulation afin d'augmenter les chances de grossesse. Le citrate de climofène peut être utilisé dans le cycle naturel d'une femme avec le moment des rapports sexuels et peut également être utilisé dans un cycle d'insémination intra-utérine (IIU). Un cycle IUI peut être basé sur une seule utilisation de citrate de clomifène ou peut être utilisé en conjonction avec des suppléments de gonadotrophine.

2- Gonadotrophines : Les femmes qui ne répondent pas au climofène ou qui ont épuisé leurs réserves ovariennes ont plus de chances de concevoir grâce à l'injection directe de gonadotrophines. L'introduction de la FSH dans les premiers jours du cycle menstruel, c'est-à-dire la phase folliculaire, prolongera la phase de recrutement des follicules et permettra donc de recruter davantage de follicules pour le développement. Un plus grand nombre de follicules recrutés pour l'ovulation augmentera les chances de conception, mais augmentera également le risque de grossesse multiple. Avec l'utilisation de gonadotrophines, un protocole d'agoniste de la GnRH ou d'antagoniste de la GnRH peut être mis en œuvre. Un protocole agoniste, qui a tendance à être plus populaire, aide à supprimer les concentrations de FSH et de LH avant l'induction de l'ovulation et à éviter la lutéinisation prématurée (19). Un protocole antagoniste peut être préféré pour les femmes peu répondeuses avec des réserves ovariennes plus faibles (20). Les protocoles antagonistes ont été associés à des besoins en gonadotrophines plus faibles et à des cycles de stimulation plus courts chez les mauvais répondeurs (21).

L'utilisation des gonadotrophines peut se faire sous la forme de FSH pure ou d'une combinaison de FSH et de LH. Alors que la supplémentation en FSH seule est suffisante pour le recrutement et la croissance des follicules, de petites quantités de LH peuvent être utiles pour assurer une sécrétion adéquate d'œstrogène et peuvent également avoir un impact direct sur la stimulation et la modulation de la folliculogenèse (22,23).

V.Conclusion
La recherche continue dans le domaine de l'infertilité aide les chercheurs à fournir un meilleur compte rendu des problèmes d'infertilité et aide également les cliniciens à fournir des protocoles de traitement mieux formulés pour leurs patients. L'histoire complète de la recherche sur le rôle de la glande pituitaire sur les organes reproducteurs a aidé à formuler des options de traitement pour les couples infertiles, telles que les suppléments de citrate de climofène et de gonadotrophine. Les deux traitements ont été dérivés du principe de la synthèse et de la sécrétion d'hormones par l'hypophyse en réponse à la GnRH libérée par l'hypothalamus.

Les références
1. Zabrek EM. Puis-je tomber enceinte ? Le bilan de base de l'infertilité. Clin Obstet Gynecol 1996; 39 : 223-230.
2. Gaware. VM et al. L'infertilité féminine et son traitement par les médecines douces : un bilan. Journal de recherche chimique et pharmaceutique, 2009, 1(1):148-162
3. Roupa. Z. et al. Causes de l'infertilité chez les femmes en âge de procréer. Revue des sciences de la santé, 2009 3(2): 80-87
4. Crowe SJ, Cushing H et Homans J. Hypophysectomie expérimentale. Bulletin de l'hôpital Johns Hopkins, 1910 ; 21 : 127–167
5. Lunenfeld, Perspectives historiques de la thérapie aux gonadotrophines. Mise à jour sur la reproduction humaine, 2004, 10(6) : 453–467.
6. Aschner, B. Ueber die Beziehung zwischen Hypophysis und Genitale. Arch Gyna 1912, (97): 200–227.
7. Ludwig M. et al. Stimulation ovarienne : de la science fondamentale à l'application clinique. Biomédecine reproductive en ligne, 2002 ; 5(1): 73-86
8. Smith, PE Accélération du développement du système génital féminin par des greffes hypophysaires hémoplasiques quotidiennes. Proc Soc Exp Biol Med, 1926 ; 24 : 1311-1333.
8. Zondek, B. Ueber die Hormone des Hypophysenvorderlappens. Klin Wochenschrift, 1930; 9 : 245–248.
9. Guillemin, R. Chimie et physiologie des facteurs de libération hypothalamique des gonadotrophines. Journal international de la fertilité, 1967 ; 12 : 359-367
10. Nolan, TE Régulation de l'ARNm du récepteur de la GnRH : Interaction de la GnRH et de l'estradiol. Université d'État du Colorado, Fort Collins. 1997 ; ADA333377.
11. Zhu X. Physiologie moléculaire du développement hypophysaire : réseaux de signalisation et de transcription. Physiol Rev, 2007; 87:933
12. Pierce, J. G, Parsons, T. F, Hormones glycoprotéiques : structure et fonction. Annu Rev Biochem, 1981; 50:465–495
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14. DiGregorio GB, Nett TM, l'estradiol et la progestérone influencent la synthèse des gonadotrophines en l'absence d'hormone de libération des gonadotrophines chez la brebis. Biologie de la reproduction, 1995 ; 53(1): 166-172
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17. Balen AH, Conway GS, Kaltsas G, Techatrasak K, Manning PJ, West C, Jacobs HS, Syndrome des ovaires polykystiques. Le spectre de la maladie chez 1741 patients. Hum Reprod, 1995; 10:2107–2111
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19. Homburg, R. et Insler, V. Induction de l'ovulation en perspective, Mise à jour sur la reproduction humaine, 2002 ; 8(5): 449-462
20. Pu, D., Wu, J et Liu, J. Comparaison du protocole antagoniste de la GnRH par rapport à l'agoniste de la GnRH chez les répondeurs ovariens pauvres subissant une FIV, Hum Reprod, 2012 ; 27(4):1230
21. Lainas TG, Sfontouris IA, Zorzovilis IZ, Petsas GK, Lainas GT, Alexopoulou E, et al. Protocole flexible d'antagoniste de la GnRH versus protocole long d'agoniste de la GnRH chez les patientes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques traitées pour la FIV : un essai prospectif randomisé contrôlé (ECR) Hum Reprod. 2010 ; 25 : 683–689.
22. Couzinet B, Lestrat N, Brailly S et al. Stimulation de la maturation folliculaire ovarienne avec de l'hormone de stimulation folliculaire pure chez les femmes présentant un déficit en gonadotrophines. Journal d'endocrinologie clinique et métabolisme, 1988 ; 66 : 522–526.
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