Décision de traitement

Il n'existe pas de protocole de FIV unique convenant à toutes les patientes. Les médicaments utilisés, leurs doses, le calendrier du traitement et même le type de cycle dépendent de facteurs tels que l'âge, la réserve ovarienne, la réponse aux traitements antérieurs, la régularité menstruelle, le diagnostic de fertilité sous-jacent et le type d'ovocytes utilisés (les vôtres, ceux d'une donneuse ou des embryons congelés).

La terminologie peut sembler déroutante au premier abord. Vous entendrez peut-être des termes tels que protocole agoniste, protocole antagoniste, stimulation ovarienne, désensibilisation, injection de déclenchement, préparation endométriale et soutien lutéalL’objectif de ce guide est d’expliquer la signification de ces termes et, plus important encore, pourquoi différents protocoles sont utilisés.

De manière générale, le traitement de FIV peut être divisé en deux principaux types de cycles :

1. Cycles de stimulation ovarienne La stimulation ovarienne est utilisée lorsqu'une patiente suit un traitement de FIV avec ses propres ovocytes. Elle consiste à administrer des médicaments hormonaux pour inciter les ovaires à développer simultanément plusieurs follicules, au lieu du follicule dominant unique qui se développe généralement au cours d'un cycle menstruel naturel. L'objectif est d'obtenir plusieurs ovocytes matures au moment de la ponction ovocytaire, augmentant ainsi le nombre d'ovocytes disponibles pour la fécondation et le développement embryonnaire ultérieur.

2. Cycles de préparation endométriale Cette technique est utilisée lorsque des embryons sont déjà disponibles suite à un cycle de FIV précédent, ou en cas de don d'ovocytes. Dans ces cycles, l'objectif n'est pas de stimuler les ovaires pour produire des ovocytes, mais de préparer l'endomètre (la muqueuse utérine) au transfert d'embryons. Un traitement hormonal est donc administré afin de favoriser le développement adéquat de la muqueuse endométriale et de créer un environnement hormonal propice à l'implantation de l'embryon et aux premiers stades de la grossesse.

PART 1: IVF Using Your Own Oocytes (Ovarian stimulation cycles)

Lorsqu'une FIV est réalisée avec vos propres ovules, le premier objectif est de stimuler les ovaires afin que plusieurs follicules se développent simultanément.

Lors d'un cycle menstruel naturel, un seul follicule devient généralement dominant et libère un ovocyte. Pendant une FIV, des gonadotrophines injectables sont utilisées pour stimuler le développement de plusieurs follicules, permettant ainsi de recueillir potentiellement plusieurs ovocytes matures lors de la ponction. L'objectif n'est pas simplement de produire le plus grand nombre d'ovocytes possible, mais plutôt d'obtenir une réponse ovarienne appropriée et sûre, permettant d'obtenir un nombre suffisant d'ovocytes matures, tout en minimisant la stimulation excessive et les complications telles que le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO).

Deux approches principales sont couramment utilisées pour contrôler le cycle : le protocole agoniste de la GnRH et le protocole antagoniste de la GnRH.

1. Protocole de l'agoniste de la GnRH

Le protocole d'administration d'agonistes de la GnRH vise à supprimer temporairement la signalisation hormonale naturelle entre l'hypophyse et les ovaires avant le début de la stimulation ovarienne. Ceci permet de prévenir un pic de LH prématuré et une ovulation spontanée, et de contrôler plus précisément le développement folliculaire grâce aux médicaments de stimulation. Ce processus est appelé désensibilisation.

Les agonistes de la GnRH, comme l'acétate de leuprolide, agissent différemment des antagonistes. Lors de leur première administration, ils stimulent brièvement l'hypophyse, mais une utilisation prolongée entraîne une régulation négative temporaire de celle-ci.

En termes simples, la suppression hormonale induit un état de repos temporaire et réversible des ovaires, semblable à celui de la ménopause, en réduisant la production de FSH et de LH, les hormones qui contrôlent normalement l'activité ovarienne. Une fois les ovaires suffisamment inhibés, il est possible d'introduire un traitement de stimulation ovarienne (FIV) et de mieux contrôler le développement folliculaire et le calendrier du cycle de traitement. Cet effet est temporaire et la signalisation hormonale ovarienne normale est rétablie après l'arrêt du traitement. L'avantage est que le médecin obtient un contrôle important sur l'activité hormonale hypophysaire endogène, réduisant ainsi le risque d'un pic de LH inattendu pendant la stimulation. Deux principaux protocoles d'agonistes sont actuellement utilisés :

1.a. Protocole d'agoniste long

Il s'agit du protocole d'administration d'agonistes de la GnRH le plus couramment utilisé. Dans un protocole long classique, l'agoniste de la GnRH est généralement introduit pendant la phase lutéale du cycle précédant la stimulation ovarienne, généralement autour du 21e jour des règles. Cela correspond environ une semaine avant le début des règles suivantes. Une fois les règles suivantes induites et la suppression ovarienne adéquate confirmée, la stimulation ovarienne est initiée.

Le protocole long avec agoniste de la GnRH peut être particulièrement adapté aux femmes jeunes présentant une réserve ovarienne normale ou bonne, qui tolèrent généralement mieux la suppression hypophysaire plus marquée associée à cette approche. Il permet un excellent contrôle du cycle et une synchronisation folliculaire optimale. Cependant, il n'est pas nécessairement supérieur aux protocoles avec antagoniste de la GnRH chez ces femmes, et le choix du protocole doit être individualisé en fonction de la réserve ovarienne, de la réponse ovarienne attendue, des antécédents de traitement et du risque d'hyperstimulation ovarienne.

1.b. Protocole de stimulation par agoniste/microdose

Les agonistes de la GnRH induisent initialement une libération transitoire de FSH et de LH endogènes avant l'apparition d'une suppression hypophysaire. Ce phénomène est connu sous le nom de… effet de flareCertains protocoles tentent de tirer parti de cette libération initiale de gonadotrophines endogènes en administrant une faible dose d'agoniste de la GnRH au début de la stimulation ovarienne.

Le protocole de stimulation par microdoses peut être envisagé chez certaines patientes, notamment celles ayant présenté une réponse ovarienne sous-optimale lors de cycles de FIV antérieurs. Cependant, il n'est généralement pas considéré comme un protocole de stimulation de première intention privilégié en pratique clinique courante, car les données disponibles n'ont pas démontré d'avantage constant par rapport aux autres stratégies de stimulation chez les femmes présentant une réserve ovarienne diminuée ou une faible réponse antérieure. Son utilisation est donc généralement réservée à des cas particuliers où le médecin traitant estime qu'il peut être bénéfique de tirer parti de l'effet initial de stimulation par un agoniste de la GnRH.

2. Protocole d'antagoniste de la GnRH

Le protocole antagoniste est l'un des protocoles de stimulation ovarienne les plus fréquemment utilisés en FIV. Contrairement au protocole agoniste long, il ne prévoit pas de suppression ovarienne prolongée avant le début du traitement. La stimulation ovarienne débute généralement dans les premiers jours du cycle menstruel.

Les patientes reçoivent quotidiennement des injections d'hormone folliculo-stimulante (FSH) seule ou d'une combinaison de FSH et d'hormone lutéinisante (LH). À mesure que les follicules grossissent, ils produisent des quantités croissantes d'œstradiol (œstrogène). À un certain stade, l'organisme peut interpréter cela comme un signal indiquant que les follicules sont prêts à féconder et provoquer une augmentation soudaine de l'hormone lutéinisante (LH), appelée pic de LH. Dans un cycle naturel, ce pic de LH est ce qui déclenche l'ovulation. Lors d'une FIV, cependant, il est nécessaire d'empêcher l'ovulation avant le prélèvement des ovocytes.

C’est pourquoi un antagoniste de la GnRH comme le cétrotide (cétrorelix) est introduit une fois que les follicules ont atteint un stade de développement approprié. Le cétrotide bloque temporairement la libération de LH, empêchant ainsi un pic prématuré de LH et réduisant le risque d’ovulation avant la ponction ovocytaire. Il est important de noter que vos follicules peuvent continuer à croître pendant le traitement par cétrotide.

Le jour précis du début du traitement par Cetrotide n'est pas nécessairement le même pour toutes les patientes. Nous pouvons adapter ce moment en fonction de la taille de vos follicules, de vos taux hormonaux, de votre âge et de votre réponse lors des cycles de FIV précédents. C'est l'une des raisons pour lesquelles des échographies et des analyses hormonales sont réalisées pendant la stimulation.

Les recommandations actuelles privilégient généralement les protocoles utilisant des antagonistes de la GnRH pour l'ensemble des patientes en FIV, car leur efficacité est comparable, le traitement plus court et le risque d'hyperstimulation ovarienne moindre. Les recommandations actualisées de l'ESHRE préconisent spécifiquement les protocoles avec antagonistes plutôt que ceux avec agonistes pour la FIV/ICSI en général, en raison d'une efficacité comparable et d'une meilleure sécurité.

3. Protocole de conversion agoniste-antagoniste de la GnRH

Le protocole de conversion agoniste-antagoniste de la GnRH est une approche spécialisée de stimulation ovarienne initialement développée au début des années 2000 par le Dr Geoffrey Sher et ses collègues pour les patientes ayant des antécédents de faible réponse ovarienne ou d'échec de traitement de FIV.

Le protocole vise à combiner la synchronisation folliculaire obtenue grâce à un agoniste de la GnRH avec la flexibilité d'un cycle sous antagoniste de la GnRH. Un agoniste de la GnRH est généralement administré en fin de cycle menstruel précédant la FIV afin de supprimer temporairement l'activité hypophysaire et de favoriser la synchronisation des follicules en développement. Dès le début des règles, l'agoniste est interrompu, permettant une récupération partielle après la suppression plus profonde, puis la stimulation ovarienne est initiée. Un antagoniste de la GnRH est alors utilisé pendant la phase de stimulation pour contrôler la sécrétion de LH et prévenir l'ovulation prématurée.

L’objectif est donc d’obtenir une bonne synchronisation folliculaire précoce sans maintenir une suppression hypophysaire profonde induite par l’agoniste pendant toute la durée de la stimulation ovarienne. Cette approche peut s’avérer utile chez certaines femmes présentant une réserve ovarienne diminuée ou une réponse antérieure sous-optimale, chez lesquelles une suppression excessive pourrait potentiellement réduire la réactivité ovarienne.

Le traitement débutant lors du cycle précédant la stimulation ovarienne, le protocole complet s'étend généralement sur 3 à 4 semaines avant la ponction ovocytaire, bien que sa durée exacte varie selon la version du protocole et la réponse de la patiente. Il s'agit d'une approche plus spécialisée dont la supériorité par rapport aux protocoles antagonistes conventionnels n'a pas été démontrée de façon systématique. Nous réservons généralement ce protocole aux femmes plus âgées dont les cycles de FIV antérieurs, utilisant d'autres protocoles, n'ont pas abouti aux résultats escomptés et pour lesquelles une stratégie différente est susceptible d'être bénéfique lors d'un nouveau cycle de stimulation.

Médicaments pour la stimulation ovarienne

Une fois la stimulation amorcée, des gonadotrophines injectables sont utilisées pour favoriser le développement de plusieurs follicules. Les gonadotrophines sont des médicaments qui comprennent l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et l'hormone lutéinisante (LH).

La FSH est la principale hormone responsable de la stimulation de la croissance et du développement des petits follicules antraux dans les ovaires. Lors d'un cycle menstruel naturel, l'augmentation du taux de FSH favorise initialement le développement de plusieurs follicules, mais généralement un seul devient dominant et libère finalement un ovocyte mature. Lors d'une FIV, l'administration de FSH supplémentaire permet à plusieurs follicules de continuer à se développer simultanément, augmentant ainsi le nombre d'ovocytes matures (ovocytes) disponibles au moment de la ponction ovocytaire.

La LH joue un rôle complémentaire dans le développement folliculaire et la maturation ovocytaire. Elle stimule les cellules de la thèque interne du follicule à produire des androgènes, lesquels sont ensuite convertis en œstrogènes par les cellules de la granulosa sous l'influence de la FSH. À mesure que les follicules progressent, la signalisation de la LH devient de plus en plus importante pour leurs stades finaux de développement et de maturation. C'est pourquoi l'activité de la LH peut être associée à celle de la FSH lors de la stimulation ovarienne, la dose et le moment d'administration étant adaptés à chaque patiente en fonction de son âge, de sa réserve ovarienne, de son profil hormonal et de sa réponse au traitement.

L'équilibre entre FSH et LH peut être ajusté tout au long du cycle de stimulation en fonction de chaque patiente. Dans certains cas, on peut débuter le traitement par la FSH seule afin de privilégier la croissance folliculaire précoce et introduire la LH ultérieurement, au fur et à mesure du développement des follicules. Chez d'autres patientes, on peut administrer la FSH associée à une dose beaucoup plus faible de LH dès le début, apportant ainsi un soutien à la LH tout en conservant la FSH comme principal facteur de la croissance folliculaire précoce.

Chez les femmes jeunes ayant une bonne réserve ovarienne et une production naturelle de LH adéquate, la FSH seule est souvent suffisante au début de la stimulation, car la LH propre à la patiente peut fournir le soutien hormonal supplémentaire nécessaire au développement folliculaire normal.

Chez d'autres patientes, nous pouvons choisir d'administrer une faible dose de LH dès le début du traitement. Cette option peut être envisagée lorsque l'activité naturelle de la LH est relativement faible, suite à une suppression hypophysaire importante, chez certaines patientes âgées ou celles présentant une réserve ovarienne réduite, ou encore lorsqu'un cycle de FIV antérieur a montré une réponse sous-optimale à la FSH seule. La dose de LH utilisée ne doit pas nécessairement être élevée ; chez certaines patientes, une dose plus faible peut apporter une activité LH supplémentaire, la FSH restant le principal facteur de la croissance folliculaire.

La décision est donc individualisée et ne repose pas uniquement sur l'âge ou la réserve ovarienne. Les taux hormonaux de base, la réserve ovarienne, les antécédents de stimulation et la réponse des follicules pendant le traitement contribuent à déterminer l'équilibre optimal entre FSH et LH.

Préparations contenant de la FSH recombinante

GONAL-f : follitropine alfa
Puregon : follitropine bêta ; commercialisé sous le nom de Follistim AQ aux États-Unis
Rekovelle: follitropin delta
Bemfola: follitropin alfa biosimilar
Ovaleap: follitropin alfa biosimilar

La FSH est essentielle au recrutement et au développement des follicules antraux, ce qui explique pourquoi son activité est au cœur de la plupart des protocoles de stimulation ovarienne. La dose requise varie considérablement d'une patiente à l'autre. L'âge, le taux d'AMH, le nombre de follicules antraux, le poids corporel, la réponse antérieure à la stimulation et d'autres facteurs cliniques sont pris en compte pour déterminer la dose initiale. Celle-ci peut ensuite être ajustée en fonction des résultats de l'échographie et des dosages hormonaux.

Les différentes préparations de FSH recombinante sont généralement comparables quant à leur capacité à stimuler le développement folliculaire, et aucune preuve solide ne démontre qu'une préparation permette systématiquement d'obtenir de meilleurs résultats en matière de grossesse ou de naissance vivante qu'une autre. GONAL-f (follitropine alfa) et Puregon/Follistim (follitropine bêta) bénéficient du plus long historique clinique, tandis que Rekovelle (follitropine delta) utilise un système de dosage différent, individualisé en fonction de facteurs tels que le taux d'AMH et le poids corporel.

Bemfola et Ovaleap sont des biosimilaires de la follitropine alfa et ont démontré une stimulation ovarienne comparable à celle de GONAL-f lors des essais cliniques réglementaires. Ils sont souvent moins chers, bien que les prix des médicaments varient considérablement selon les pays, les pharmacies et les systèmes de santé.

Préparations qui incluent à la fois l'activité de la FSH et de la LH

Les préparations contenant à la fois de la FSH et de la LH apportent un soutien supplémentaire en LH en complément de la FSH lors de la stimulation ovarienne. Elles sont disponibles sous forme de préparations recombinantes, comme Pergoveris (follitropine alfa + lutropine alfa), ou sous forme de gonadotrophine ménopausique humaine (hMG), comme Menopur et Merional. L'hMG est dérivée d'urine humaine purifiée et fournit de la FSH ainsi qu'une activité LH, dont une grande partie provient de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG).

Ces médicaments peuvent être utilisés dès le début de la stimulation ou introduits plus tard dans le cycle, en fonction des taux hormonaux de base de la patiente, de sa réserve ovarienne, de son âge, de sa réponse antérieure à la stimulation et du développement folliculaire pendant le traitement.

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Dans la plupart de nos protocoles, notamment chez les femmes d'âge avancé, la FSH assure la stimulation prédominante du recrutement et de la croissance folliculaires, tandis qu'une faible dose de LH est administrée dès le début de la stimulation. Ceci garantit un soutien continu de la LH tout au long du développement folliculaire sans exposer les follicules à une activité excessive de LH en début de cycle. À mesure que les follicules mûrissent, la LH contribue de plus en plus à la production d'androgènes par les cellules de la thèque, à la synthèse d'œstradiol et aux stades ultérieurs du développement folliculaire et ovocytaire, la maturation ovocytaire finale étant induite par l'injection de déclenchement.

Médicaments adjuvants

Outre les gonadotrophines utilisées pour la stimulation ovarienne, certaines patientes peuvent bénéficier de traitements adjuvants visant à améliorer la synchronisation folliculaire ou à modifier l'environnement hormonal avant ou pendant la stimulation. Ces traitements ne sont pas systématiques et sont choisis en fonction de la réserve ovarienne de la patiente, de sa réponse aux traitements antérieurs et des caractéristiques du cycle.

Létrozole

Le létrozole est un inhibiteur de l'aromatase qui réduit temporairement la conversion des androgènes en œstrogènes. Ceci entraîne une diminution transitoire du taux d'œstrogènes circulants, ce qui peut stimuler la production de FSH endogène par l'hypophyse. Il augmente également temporairement la concentration d'androgènes dans l'environnement folliculaire, ce qui peut potentiellement accroître la sensibilité des follicules à la FSH.

En FIV, le létrozole peut donc être utilisé en association avec des injections de gonadotrophines dans certains protocoles de stimulation. Il est particulièrement utile lorsqu'on souhaite réduire l'exposition aux œstrogènes, notamment chez les patientes présentant une sensibilité aux œstrogènes, et peut également être intégré aux protocoles pour certaines patientes ayant présenté une réponse ovarienne antérieure faible ou sous-optimale.

Le létrozole ne doit pas être considéré comme un médicament qui augmente systématiquement le nombre d'ovocytes ou améliore leur qualité. Son utilité dépend de chaque patiente et de l'objectif du protocole de stimulation.

Préparation aux œstrogènes

L'administration d'œstrogènes en fin de cycle menstruel, précédant la FIV, est réalisée avant la stimulation ovarienne. Une faible dose d'œstradiol est administrée sous forme de gel, de patch transdermique ou de comprimés pendant quelques jours (généralement moins d'une semaine), puis le traitement est interrompu au début du cycle suivant.

L'objectif est quelque peu différent de l'administration d'œstrogènes lors d'un cycle de transfert d'embryons. Dans ce contexte, les œstrogènes servent principalement à freiner temporairement la hausse naturelle de la FSH qui survient en fin de cycle. Sans cette préparation, certains follicules peuvent commencer à se développer plus tôt que d'autres, avant même le début de la stimulation ovarienne. Lorsque la stimulation commence ensuite, cela peut entraîner une hétérogénéité du développement folliculaire : un ou deux follicules se développent plus rapidement que d'autres, qui restent nettement plus petits. En modérant cette hausse précoce de la FSH, la préparation œstrogénique permet de synchroniser les petits follicules antraux avant la stimulation, afin qu'un plus grand nombre d'entre eux commencent à répondre aux gonadotrophines à un stade similaire. On évite ainsi une hétérogénéité du développement folliculaire, où certains follicules se développent plus tôt que d'autres, et où l'on ne peut exploiter pleinement le potentiel folliculaire disponible.

Cette stratégie peut s'avérer particulièrement utile chez les femmes présentant une réserve ovarienne réduite, une tendance à la sélection précoce du follicule dominant, ou des antécédents de FIV ayant révélé une croissance folliculaire fortement asynchrone. L'objectif n'est pas d'augmenter la réserve ovarienne elle-même, mais plutôt d'optimiser l'utilisation des follicules disponibles lors de ce cycle.

Parallèlement, les œstrogènes exercent un effet inhibiteur sur l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien. Un traitement œstrogénique d'amorçage excessif ou prolongé peut donc s'avérer contre-productif chez une patiente présentant une réserve ovarienne très limitée, notamment si elle est sensible à la suppression. C'est pourquoi la dose, la durée et la pertinence de ce traitement doivent être individualisées et non systématiquement incluses dans tous les protocoles de FIV.

Hormone de croissance

L'hormone de croissance (GH) peut parfois être utilisée en complément de la stimulation ovarienne, notamment chez certaines femmes présentant une réserve ovarienne diminuée, une faible réponse ovarienne antérieure ou un développement ovocytaire ou embryonnaire anormalement faible lors des cycles précédents. L'hormone de croissance interagit avec la voie de signalisation de l'IGF-1 au sein de l'ovaire et peut améliorer la sensibilité des cellules de la granulosa et des follicules en développement à la FSH, favorisant ainsi le développement folliculaire et la maturation ovocytaire.

L'utilisation de l'hormone de croissance (GH) présente une grande variabilité. Les protocoles courts débutent la stimulation ovarienne ou l'introduisent peu avant, et la poursuivent pendant toute la durée de celle-ci. Les protocoles de prétraitement plus longs peuvent commencer plusieurs semaines avant la stimulation, partant du principe qu'une exposition plus précoce pourrait influencer l'environnement folliculaire durant les stades de développement précédant la croissance gonadotrophine-dépendante. Cependant, la dose, le moment et la durée optimaux restent à déterminer.

Certaines études et méta-analyses menées chez des femmes présentant une faible réponse ovarienne ont rapporté une augmentation du nombre d'ovocytes prélevés et matures et, dans certaines analyses, une amélioration des taux de grossesse ou de naissance vivante. Cependant, la qualité et la cohérence de ces données restent limitées, et d'autres essais randomisés n'ont pas permis de démontrer une nette amélioration des naissances vivantes. L'hormone de croissance n'est donc pas systématiquement requise lors de la stimulation ovarienne en vue d'une FIV, mais peut être envisagée comme traitement adjuvant individualisé chez des patientes soigneusement sélectionnées, notamment après une réponse sous-optimale antérieure.

Préparation androgénique par testostérone transdermique

Il s'agit probablement de l'adjuvant pharmacologique le plus intéressant. Les androgènes peuvent potentiellement augmenter l'expression du récepteur FSH des cellules de la granulosa et favoriser le développement folliculaire précoce. Leur utilisation a principalement été étudiée en tant que prétraitement chez les patientes présentant une faible réponse ovarienne ou une réserve ovarienne diminuée, généralement pendant 2 à 8 semaines avant la stimulation. Certaines méta-analyses ont suggéré une amélioration de la réponse ovarienne et des taux de grossesse/naissance vivante, mais les résultats restent hétérogènes selon les populations, ce qui signifie que l'administration d'androgènes n'est probablement pas aussi bénéfique pour toutes les patientes. Par conséquent, les recommandations de l'ESHRE de 2025 ne préconisent toujours pas de prétraitement systématique par testostérone, malgré la prise en compte de certaines données d'essais cliniques favorables.

Son intérêt potentiel peut dépendre en partie du profil androgénique de la patiente. Les femmes présentant des taux basaux de testostérone ou de DHEA-S relativement bas pourraient théoriquement tirer davantage de bénéfices d'une supplémentation que celles dont les taux d'androgènes sont déjà adéquats ou élevés. Les taux d'androgènes basaux peuvent donc être pris en compte, au même titre que la réserve ovarienne et la réponse aux traitements antérieurs, pour déterminer la pertinence d'une stimulation androgénique. Il n'existe pas de seuil établi de testostérone ou de DHEA-S permettant d'identifier avec certitude les femmes qui en bénéficieront. La stimulation androgénique doit donc être considérée comme un complément sélectif et individualisé, et non comme une composante systématique de la stimulation ovarienne en FIV.

prétraitement à la DHEA

Il s'agit d'une autre stratégie à base d'androgènes, étudiée notamment chez les femmes présentant une réserve ovarienne diminuée ou des antécédents de faible réponse ovarienne. La DHEA est un androgène relativement faible, produit principalement par les glandes surrénales. Elle sert de précurseur à partir duquel l'organisme produit des androgènes plus puissants, comme la testostérone, ainsi que des œstrogènes. En FIV, l'idée sous-jacente est qu'améliorer l'environnement androgénique intra-ovarien peut favoriser le développement folliculaire précoce, accroître la sensibilité folliculaire à la FSH et potentiellement améliorer la réponse à la stimulation ovarienne.

Contrairement à la préparation à la testostérone, qui administre directement cette hormone, généralement par le biais d'un gel transdermique, la DHEA repose sur les voies stéroïdogènes endogènes pour sa conversion en androgènes. De ce fait, la réponse hormonale à la DHEA peut varier considérablement d'une personne à l'autre. La DHEA est également généralement utilisée pendant une période de prétraitement plus longue, allant de plusieurs semaines à environ deux ou trois mois avant la stimulation ovarienne, tandis que les protocoles de préparation à la testostérone utilisent souvent des périodes de prétraitement plus courtes.

Avant d'envisager un traitement, il peut être utile d'évaluer le statut androgénique du patient, notamment les taux de DHEA-s et de testostérone totale. Le dosage de la SHBG et de l'albumine permet, le cas échéant, d'évaluer ou de calculer la testostérone libre ou biodisponible. Ceci permet d'identifier les patients présentant déjà un environnement androgénique adéquat ou élevé, chez lesquels une supplémentation en androgènes pourrait être moins pertinente sur le plan biologique. Si la DHEA est prescrite sur une période prolongée, les taux d'androgènes peuvent également être réévalués afin de s'assurer que la supplémentation n'entraîne pas une exposition excessive aux androgènes.

Certaines études et méta-analyses antérieures suggéraient une amélioration de la réponse ovarienne et des issues de grossesse, notamment chez les femmes présentant une faible réponse ovarienne. Cependant, des données plus récentes et de meilleure qualité se sont révélées nettement moins convaincantes. Une revue Cochrane de 2024 a conclu que la DHEA n'apporte probablement que peu ou pas d'amélioration des naissances vivantes ou des grossesses cliniques chez les patientes présentant une faible réponse ovarienne, et les recommandations actualisées de l'ESHRE ne préconisent pas son utilisation systématique avant ou pendant la stimulation ovarienne. C'est pourquoi le prétraitement par DHEA est mieux perçu comme une approche ciblée visant à corriger un déficit androgénique chez certaines patientes, plutôt que comme un traitement améliorant systématiquement les résultats de la FIV. Son utilisation devrait idéalement être guidée par le profil androgénique initial de la patiente, sa réserve ovarienne et sa réponse antérieure à la stimulation, plutôt que d'être prescrite systématiquement à toutes les femmes subissant une FIV.

Protocoles de soutien mitochondrial

Notre directeur clinique, le Dr Ahmet Ozyigit, a mis au point un protocole complet de soutien mitochondrial des ovocytes destiné à certaines patientes, notamment les femmes en fin de période reproductive. Ce protocole vise à soutenir le métabolisme énergétique cellulaire, la fonction mitochondriale, les défenses antioxydantes et d'autres voies biologiques essentielles au maintien d'un environnement propice au développement ovocytaire.

Le protocole reflète le parcours universitaire et clinique multidisciplinaire du Dr Ozyigit. Outre sa formation médicale, il est titulaire de diplômes d'études supérieures en embryologie clinique et en endocrinologie, est membre de l'American Association for Anti-Aging Medicine (FAAMM) et certifié par l'American Board of Anti-Aging and Regenerative Medicine (ABAARM). Cette combinaison d'embryologie clinique, de médecine reproductive et endocrinienne et de médecine de la longévité a permis de développer une approche qui considère le développement ovocytaire non seulement d'un point de vue reproductif, mais aussi dans le contexte de la biologie mitochondriale, du métabolisme cellulaire, du stress oxydatif et des modifications liées à l'âge qui surviennent au sein du microenvironnement folliculaire.

Il est important de souligner que le soutien mitochondrial ne peut ni inverser le vieillissement ovarien ni garantir une amélioration de la qualité des ovocytes. Son objectif est plutôt d'optimiser les aspects potentiellement modifiables de l'environnement métabolique et cellulaire dans lequel les ovocytes se développent, notamment durant les mois précédant la stimulation ovarienne.

Vous trouverez plus d'informations sur la justification et les composantes de cette approche sur notre site web. Protocoles anti-âge pour les ovocytes page.

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Suivi de votre réponse

La stimulation ovarienne ne se résume pas à un traitement médicamenteux fixe. Les ovaires doivent être surveillés tout au long du traitement. Une échographie endovaginale permet de déterminer le nombre et la taille des follicules en développement dans chaque ovaire et d'évaluer l'endomètre. Si nécessaire, des analyses de sang pour doser l'œstradiol (E2), la LH et la progestérone apportent des informations complémentaires. L'œstradiol permet d'évaluer l'activité hormonale des follicules en développement. Le dosage de la LH peut identifier une augmentation inattendue de cette hormone, tandis que celui de la progestérone peut aider à détecter une lutéinisation prématurée. L'ensemble de ces résultats permet à votre médecin de décider si les doses de médicaments doivent être maintenues ou ajustées et de déterminer le moment où les follicules sont prêts pour leur maturation finale. C'est pourquoi tous nos cycles de FIV avec vos propres ovocytes comprennent plusieurs échographies endovaginales ainsi que des dosages de LH, d'E2 et de progestérone.

L'injection de déclenchement

Lorsque suffisamment de follicules ont atteint une taille adéquate, une injection de déclenchement est administrée pour initier la maturation ovocytaire finale. Selon le protocole et la situation individuelle de la patiente, cette injection peut impliquer l'hCG, un agoniste de la GnRH ou une combinaison des deux. Le timing est crucial. La ponction ovocytaire est programmée en fonction de l'heure exacte de l'injection de déclenchement, généralement environ 35 à 36 heures plus tard, avant l'ovulation spontanée. C'est pourquoi l'injection de déclenchement doit être administrée précisément à l'heure indiquée par votre équipe médicale. Vous trouverez plus d'informations sur nos stratégies de déclenchement sur notre site web.Quel est le bon moment pour déclencher« Article de blog. »

Prélèvement des ovocytes et fécondation

La ponction ovocytaire est réalisée sous contrôle échographique, généralement sous sédation intraveineuse. Une aiguille est introduite à travers la paroi vaginale dans chaque follicule accessible, et le liquide folliculaire est aspiré. L'équipe d'embryologie examine ensuite ce liquide pour identifier les ovocytes. Tous les follicules ne contiennent pas nécessairement un ovocyte, et tous les ovocytes prélevés ne sont pas forcément matures. Les ovocytes matures sont ensuite fécondés par ICSI, technique au cours de laquelle un spermatozoïde sélectionné est injecté directement dans l'ovocyte. Le développement embryonnaire est alors surveillé pendant les jours suivants, et le ou les embryons viables sont transférés, soit au cours du même cycle, soit ultérieurement en vue d'une grossesse. Ceci conclut le processus de FIV.

PARTIE 2 : Préparation de l'endomètre en vue d'un transfert d'embryon frais ou congelé (TEC)

Un cycle de préparation endométriale diffère d'un cycle de stimulation ovarienne. Lors d'un cycle de stimulation ovarienne, des médicaments sont utilisés pour stimuler les ovaires et produire plusieurs ovocytes. Toutefois, cette étape n'est pas nécessaire si la patiente dispose déjà d'embryons congelés issus d'une FIV antérieure, ou si des ovocytes de donneuse sont utilisés pour la création des embryons.

Dans ces situations, notre attention ne se porte pas sur les ovaires. L'objectif est plutôt de préparer la muqueuse utérine (l'endomètre) au transfert d'embryon. L'endomètre doit se développer correctement et, surtout, son développement doit être parfaitement synchronisé avec celui de l'embryon transféré. Ceci permet de créer les conditions optimales pour que l'embryon s'implante dans la muqueuse utérine et qu'une grossesse puisse se développer.

Il existe plusieurs méthodes différentes pour préparer l'endomètre en vue d'un transfert d'embryon.

Transfert d'embryons en cycle naturel

Pour les patientes ayant des cycles menstruels réguliers et une ovulation normale, il est possible de préparer le transfert d'embryon sans traitement hormonal. On suit alors le cycle naturel du corps. La croissance du follicule et le moment de l'ovulation sont surveillés par échographie et, si nécessaire, par des analyses hormonales sanguines. Une fois la date d'ovulation connue, ou prévue, le transfert d'embryon peut être programmé avec précision afin que le développement de l'endomètre soit synchronisé avec le stade de développement de l'embryon transféré.

Parfois, une injection d'hCG est administrée pour déclencher l'ovulation et ainsi mieux contrôler le moment de celle-ci. On parle alors de cycle naturel modifié.

L'un des avantages de cette approche est que la muqueuse utérine se développe grâce aux hormones naturelles de la patiente, sans apport d'œstrogènes. Après l'ovulation, le follicule forme naturellement le corps jaune, qui produit de la progestérone et contribue au maintien de la muqueuse utérine en début de grossesse.

Toutefois, cette approche est plus efficace lorsque l'ovulation est relativement régulière et prévisible, et elle nécessite généralement une surveillance plus étroite. Si la production endogène de progestérone est jugée insuffisante, une supplémentation en progestérone peut être prescrite.

Préparation endométriale médicamenteuse ou hormonale de substitution

Lors d'un cycle de préparation endométriale médicamenteuse, des traitements hormonaux sont utilisés pour préparer la muqueuse utérine et contrôler le moment du transfert d'embryon. Cette approche peut être employée pour le transfert d'un embryon congelé ou pour la création d'embryons à partir d'ovocytes de donneuse.

L’objectif est le même dans les deux cas : coordonner soigneusement le développement de l’endomètre avec le stade de développement de l’embryon qui sera transféré.

Étape 1Contrôle ou suppression du cycle :

Chez certaines patientes, notamment les femmes jeunes qui ont encore des cycles menstruels réguliers, un traitement médicamenteux peut être prescrit dans un premier temps afin de supprimer temporairement l'activité naturelle des ovaires. Ceci permet de prévenir le développement inattendu d'un follicule ou une ovulation prématurée et offre un meilleur contrôle du moment du traitement. Cette étape n'est pas nécessaire pour toutes les patientes. Les femmes qui n'ont plus de cycles menstruels réguliers ou qui sont ménopausées n'ont généralement pas besoin de suppression ovarienne et peuvent généralement passer directement à un traitement œstrogénique.

Étape 2Œstrogènes

On utilise ensuite des œstrogènes pour favoriser la croissance et le développement de la muqueuse utérine. Le valérate d'œstradiol est couramment prescrit, mais d'autres formes d'œstrogènes peuvent également être utilisées. Après une période de traitement œstrogénique, une échographie est réalisée afin de vérifier l'épaisseur et l'aspect de l'endomètre. Avant le début du traitement par progestérone, un endomètre bien développé présente souvent un aspect caractéristique à trois lignes, ou « trilaminaire », à l'échographie. Il n'existe pas d'épaisseur endométriale unique garantissant l'implantation. Par conséquent, nous prenons en compte l'épaisseur et l'aspect de l'endomètre, ainsi que la situation individuelle de la patiente, pour déterminer si l'endomètre est prêt à recevoir une implantation.

Étape 3: Progestérone

Une fois l'endomètre prêt, le traitement par progestérone débute. Cette étape est particulièrement importante et doit être réalisée dans les délais impartis. La progestérone modifie la muqueuse utérine, la préparant biologiquement à recevoir un embryon. La durée du traitement doit être précisément adaptée au stade de développement de l'embryon. En d'autres termes, l'embryon et la muqueuse utérine doivent être au bon stade simultanément. C'est pourquoi il est essentiel de commencer la progestérone à la date prévue et de suivre scrupuleusement le calendrier de traitement.

Étape 4Transfert d'embryons

Une fois la durée appropriée du traitement à la progestérone terminée, l'embryon est transféré dans l'utérus. Selon le traitement, il peut s'agir d'un embryon congelé décongelé ou d'un embryon fraîchement créé à partir d'ovocytes de donneuse. Le transfert d'embryon est généralement une intervention rapide qui ne nécessite pas d'anesthésie. L'échographie est souvent utilisée pour guider le positionnement de l'embryon dans la cavité utérine. Après le transfert, l'administration d'œstrogènes et de progestérone est poursuivie conformément au protocole de traitement afin de soutenir la muqueuse utérine et le bon déroulement des premières phases de la grossesse.

Chez certaines femmes, on observe souvent une réponse sous-optimale aux préparations standard d'œstrogènes et de progestérone, et chez d'autres, l'endomètre ne présente pas l'aspect trilaminaire attendu ni l'épaisseur idéale pour permettre un transfert réussi. On parle alors d'« endomètre résistant », et l'on propose généralement des solutions pour y remédier. Pour en savoir plus, consultez notre article de blog intitulé « … »L’endomètre résistant : quand les préparations standard ne permettent pas d’obtenir une épaisseur et un aspect endométriaux suffisants».