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jueves, 25 de julio de 2024

Infertilidad Femenina

Diagnóstico y Manejo

El diagnóstico de infertilidad femenina es significativamente más complejo que el diagnóstico de infertilidad masculina. La prueba de infertilidad de un hombre puede ser tan simple como un análisis de semen, sin embargo, una mujer puede someterse a pruebas y exámenes exhaustivos, que pueden o no dar como resultado un diagnóstico claro. Las mujeres no solo proporcionan el óvulo, sino que también proporcionan un entorno adecuado para que el embrión se desarrolle hasta convertirse en un ser humano viable. Aunque las causas de la infertilidad femenina generalmente están relacionadas con los óvulos de la mujer, varias otras afecciones ováricas y/o uterinas pueden interferir con la capacidad de concebir de forma natural. Existen algunas pautas establecidas para diagnosticar la infertilidad femenina primaria, sin embargo, todos los estudios de infertilidad deben comenzar con un historial médico preciso. Las siguientes preguntas pueden ayudar a guiar el diagnóstico y el tratamiento de la infertilidad femenina primaria:
 
  • ¿Alguna vez has tenido un aborto espontáneo? Si es así, ¿en qué momento del embarazo ocurrió el aborto espontáneo?
  • ¿Tiene antecedentes familiares de infertilidad?
  • ¿Tiene ciclos menstruales regulares?
  • ¿Ha sido examinado recientemente para detectar enfermedades infecciosas, incluidas las enfermedades de transmisión sexual?
  • ¿Tienes mascotas?
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Las respuestas a cada una de estas preguntas pueden brindar información importante al especialista en fertilidad. Por ejemplo, tener mascotas puede aumentar la probabilidad de que una mujer adquiera infecciones que pueden causar infertilidad, como la toxoplasmosis. De manera similar, un historial familiar de infertilidad podría señalar causas genéticas de infertilidad. Durante cualquier estudio de infertilidad, los pacientes deben conformarse con nada menos que un historial médico completo. Una copia de nuestro formulario de historial médico está en nuestro “Contacto" página. Por supuesto, el cuestionario es solo el comienzo de un estudio de infertilidad. Estas preguntas pueden ayudar a identificar las posibles causas de la infertilidad, pero el siguiente paso es evaluar la fisiología reproductiva del paciente masculino y femenino. En particular, las pruebas hormonales pueden brindar información sobre la función ovárica de una mujer y ayudar a guiar el tratamiento.

La mayoría de los casos de infertilidad femenina se deben a problemas con la ovulación. anovulación (la ausencia de ovulación) sugiere que hay un problema en alguna etapa del ciclo ovárico. Una señal de que una mujer puede no estar ovulando serían períodos menstruales irregulares o ausentes. La mayoría de los casos de anovulación se deben a un problema hormonal del hipotálamo o de la glándula pituitaria. La glándula pituitaria no solo libera FSH y LH, sino que también controla la liberación de muchas otras hormonas, como hormona estimulante de la tiroides y prolactina. Por lo tanto, una variedad de trastornos de la glándula pituitaria pueden interferir con la capacidad de concebir de una mujer. En algunos casos, los folículos en crecimiento pueden no llegar a la ovulación debido a problemas hormonales. En otros casos, una mujer puede ovular, pero los óvulos no son capaces de fertilizarse. Algunas de estas condiciones se discutirán con más detalle más adelante en este capítulo.

Otras causas comunes de infertilidad femenina incluyen las siguientes:

  • Trompas de Falopio dañadas: las trompas de Falopio bloqueadas debido a una enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis o un embarazo ectópico anterior, así como la extirpación quirúrgica de una trompa de Falopio, pueden afectar significativamente la fertilidad de una mujer. La trompa de Falopio es el sitio de la fertilización. Por lo tanto, si las trompas de Falopio están bloqueadas, dañadas o faltan, la fertilización no puede ocurrir naturalmente.

  • Problemas físicos con el útero: el útero es donde el embrión se convierte en un bebé. Por lo tanto, las condiciones, como fibromas o pólipos, que interfieren con la implantación de un embrión en la pared uterina o con el desarrollo de un feto no son favorables para el embarazo.
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  • Debilidad cervical: cualquier condición que perjudique la capacidad del cuello uterino para permanecer cerrado puede evitar que una mujer lleve un feto a término.
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  • Enfermedades infecciosas: una variedad de enfermedades infecciosas de transmisión sexual y no sexual pueden provocar fallas en la implantación o la pérdida de un embarazo. Afortunadamente, la mayoría de estas enfermedades son relativamente fáciles de detectar durante un estudio estándar de infertilidad.
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  • Problemas inmunológicos: un sistema inmunológico anormal puede provocar que el cuerpo de una mujer ataque a un embrión que se está implantando, provocando una falla en la implantación o una pérdida prematura del embarazo. Los anticuerpos contra los espermatozoides también pueden estar presentes en las secreciones vaginales o en la sangre, lo que puede impedir la fertilización.
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  • Trastornos de la coagulación de la sangre – trombofilia (una condición que aumenta la posibilidad de que se coagule la sangre) puede aumentar el riesgo de aborto espontáneo de una mujer. Los trastornos trombofílicos también pueden interferir con la implantación del embrión, porque se puede formar un coágulo de sangre en el lugar de la implantación. Muchas trombofilias hereditarias pueden identificarse mediante análisis de sangre de rutina.
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  • Estrés: el estrés físico y emocional puede causar infertilidad femenina. El estrés puede tener varias manifestaciones fisiológicas, lo que dificulta concebir.
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  • Estilo de vida: los hábitos de estilo de vida de una mujer pueden afectar directamente su capacidad para concebir. Varios estudios han establecido vínculos entre el tabaquismo y la infertilidad. De manera similar, se ha encontrado que el consumo de alcohol tiene una asociación dependiente de la dosis con la infertilidad.
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También hay una serie de afecciones ginecológicas que con frecuencia conducen a la infertilidad femenina, incluido el síndrome de ovario poliquístico, la endometriosis y los fibromas uterinos.

El envejecimiento disminuye las posibilidades de una mujer de tener un bebé de las siguientes maneras:
– La capacidad de los ovarios de una mujer para liberar óvulos listos para la fertilización disminuye con la edad.
– La salud de los óvulos de una mujer disminuye con la edad. Con edades avanzadas se observan más problemas genéticos debido al envejecimiento de los óvulos.
– A medida que una mujer envejece, es más probable que tenga problemas de salud que puedan interferir con la fertilidad.
– A medida que la mujer envejece, aumenta el riesgo de tener un aborto espontáneo.

¿Cuánto tiempo deben las mujeres tratar de quedar embarazadas antes de llamar a sus médicos?
La mayoría de las mujeres sanas menores de 30 años no deberían preocuparse por la infertilidad a menos que hayan estado tratando de quedar embarazadas durante al menos un año. En este punto, las mujeres deben hablar con sus médicos acerca de una evaluación de fertilidad. En algunos casos, las mujeres deberían hablar antes con sus médicos. Las mujeres de 30 años que han estado tratando de quedar embarazadas durante seis meses deben hablar con sus médicos lo antes posible. Las posibilidades de una mujer de tener un bebé disminuyen rápidamente cada año después de los 30 años. Por lo tanto, obtener una evaluación de fertilidad completa y oportuna es especialmente importante.

¿Dónde empezar?
El primer paso en las pruebas y evaluaciones de infertilidad comienza en el consultorio de su ginecólogo. Una ecografía de línea de base (sonograma) será útil para el seguimiento del folículo antral (para ver cuántos óvulos potenciales contiene cada ovario). Esto debe hacerse el día 2 o el día 3 de su período menstrual. De igual forma, ese mismo día deberás solicitar un análisis hormonal para realizar una evaluación de tu función ovárica incluyendo FSH, LH, Estradiol, Prolactina, TSH y AMH. Con base en los resultados de estas pruebas, podremos hacer una evaluación y decidir el curso de acción más apropiado. Para obtener más información sobre las pruebas preliminares y cómo comenzar, visite “Pruebas de infertilidad" sección.

¿Cómo afecta la edad a la fertilidad femenina?

La edad es uno de los factores más críticos cuando se considera la probabilidad de éxito de una mujer durante un tratamiento de FIV. No es la "edad" como un número per se lo que afecta la capacidad de concebir de una mujer, sino que es el impacto en las reservas ováricas y la calidad de los ovocitos lo que afecta la capacidad de concebir de una mujer. Cada mujer nace con un conjunto limitado de reservas ováricas y el número de óvulos en las reservas disminuye con la edad. No hay nueva producción de ovocitos en los ovarios, por lo tanto, la fertilidad disminuye cada mes con cada ciclo menstrual. La siguiente figura muestra la cantidad de reservas ováricas por edad:

Toda mujer nace con aproximadamente 1 millón de folículos en las reservas ováricas (un folículo es un quiste que contiene el óvulo). Una vez que comienza la menstruación en la pubertad, las reservas ováricas comienzan a disminuir con cada ciclo menstrual.

Alrededor de los 30 años, las reservas ováricas se reducen a 10% de lo que eran al nacer. En otras palabras, entre la pubertad y los 30 años, una mujer pierde el 90% de sus reservas ováricas y la disminución se vuelve aún más pronunciada después. Entre los 40 y 50 años, las reservas ováricas estarán muy disminuidas y la calidad de las reservas hará muy difícil conseguir un embarazo.

¿Cómo afecta la edad a la infertilidad?

Infertilidad femenina desde una perspectiva académica


Comprender la infertilidad: la biología del proceso ovulatorio humano
Por Asist. Prof. Dr. Ahmet Ozyigit

I. Introducción
La infertilidad se define ampliamente como la incapacidad para concebir durante al menos un año mientras se mantienen relaciones sexuales regulares sin el uso de ningún método anticonceptivo (1). Concebir en sí mismo no es una definición suficiente de la fertilidad; por lo tanto, las mujeres que pueden concebir pero que no pueden llevar un embarazo a término también pueden incluirse en la definición de infertilidad (2). Dado que la edad de una mujer es probablemente el factor más importante que afecta su capacidad para concebir, las mujeres mayores de 35 años pueden ser consideradas para una evaluación de fertilidad después de seis meses de tener relaciones sexuales regulares sin embarazo (3). Además de la edad, hay una serie de factores que pueden interferir potencialmente con la fertilidad de una mujer. Por ubicación anatómica, las causas de la infertilidad femenina se pueden categorizar ampliamente como factores ovulatorios, factores tubáricos/peritoneales, factores uterinos, factores cervicales y factores vaginales. Cada factor puede interferir potencialmente con la capacidad de una mujer para concebir y/o mantener el embarazo a término. Si entendemos el embarazo como un proceso que involucra una reacción en cadena de todos estos factores, entre estos, los factores ovulatorios pueden ser percibidos como el cerebro de toda la operación ya que ninguna ovulación (anovulación) simplemente hará que el resto del proceso del embarazo obsoleto. Estudiar los eventos en la reproducción femenina que conducen a la ovulación del óvulo, lo que permite que ocurra la fertilización, nos ayudará a evaluar mejor los problemas de ovulación y crear soluciones de tratamiento adecuadas.

II. Antecedentes históricos
Nuestra comprensión de la anovulación y su impacto en la infertilidad se remonta al trabajo original de Crowe et. Alabama. donde descubren el papel de la glándula pituitaria en la reproducción femenina y masculina. En 1910, los autores estudian los efectos de la ablación parcial de la glándula pituitaria en perros adultos y cachorros, donde encuentran que en los perros adultos el resultado es la atrofia de los órganos genitales mientras que en los cachorros observan la perpetuación del infantilismo y la insuficiencia sexual ( 4). Unos años más tarde, llega un nuevo descubrimiento de Aschner con respecto a la interacción hipotálamo-hipófisis. La proposición de Aschner se basó en sus propias observaciones de que la existencia de lesiones entre el hipotálamo y la glándula pituitaria debido a una lesión en la cabeza resultó en hipopituitarismo y atrofia gonadal (5,6). Estos primeros estudios sobre la glándula pituitaria sentaron las bases para futuras investigaciones y estudios clínicos. En 1926, el estudio de Zondek llevó la investigación de campo un paso más allá y reveló que los animales inmaduros exhibieron un rápido desarrollo de la pubertad sexual cuando recibieron un implante de la hipófisis anterior de animales adultos (7). En el mismo año, Smith también demostró que la implantación diaria de tejido de la glándula pituitaria de ratones, gatos, ratas, conejos y conejillos de indias en ratas y ratones hembra inmaduras causaba agrandamiento de los ovarios y superovulación (8). Finalmente, en 1967, el vínculo entre el hipotálamo y la hipófisis fue declarado con fundamento por Guillemin. Su estudio reveló que la GnRH, que se sintetiza y libera en el hipotálamo, controla la liberación de gonadotropinas (FSH y LH) de la hipófisis para el crecimiento del folículo (9). Hoy en día, tenemos una mejor comprensión del papel de la glándula pituitaria en la ovulación y, por lo tanto, sus efectos potenciales sobre la infertilidad femenina.

tercero El papel de la glándula pituitaria en la fertilidad femenina
La glándula pituitaria funciona como intermediario entre el hipotálamo y los órganos diana. Consta de dos secciones separadas; la adenohipófisis, que incluye los lóbulos anterior e intermedio, y la neurohipófisis, que consiste en el lóbulo posterior. La adenohipófisis está formada por seis células endocrinas. Estos son, somatótrofos, lactotropos, tirotrofos, corticotrofos, gonadotropos y melanotropos (10, 11). Los somatotrofos secretan la hormona del crecimiento y regulan el crecimiento y el metabolismo; los lactotropos producen la hormona prolactina, que regula la producción de leche en las hembras; los tirotrofos producen la hormona estimulante de la tiroides (TSH) que estimula la hormona tiroidea y el desarrollo del folículo tiroideo, los corticotropos regulan la función metabólica, los melanoropos regulan la producción de melanina y, finalmente, los gonadotropos son responsables de la producción de la hormona estimulante del folículo (FSH) y la hormona luteinizante. (LH) en respuesta a GnRH, que mantienen la función reproductiva (10,11). TSH, LH y FSH son glicoproteínas compuestas de una subunidad α común (αGSU) junto con una subunidad β específica de hormona (11,12). Jameson et al., en su estudio de 1989, han demostrado que en algunas neoplasias tiende a haber un control menos riguroso de la expresión del gen α en comparación con la expresión del gen β (13). Esto también se evidencia en un estudio posterior, que muestra que el estradiol a nivel de la glándula pituitaria no regula directamente los niveles de ARNm en estado estacionario para las subunidades α, mientras que existe una relación negativa directa con las subunidades β (14).

IV. Investigación y Trabajo Clínico
La FSH, que es una producción directa de la glándula pituitaria, juega un papel en el ovario en la maduración folicular así como en la producción de estrógeno en las células de la granulosa (15). LH, por otro lado, controla la duración y la secuencia de un ciclo menstrual. La hormona luetinizante también controla la producción ovárica de estrógeno y progesterona y prepara el útero para una implantación exitosa del embrión (16). Como respuesta a la GnRH, ambas hormonas se secretan de forma pulsátil, pero los pulsos de FSH son más sutiles en comparación con los de LH, debido a la vida media circulatoria prolongada de la FSH que se atribuye a las diferencias en la composición de su lado carbohidrato. cadenas (15). Las mediciones de los niveles séricos de FSH y LH ayudan a los médicos a comprender la fertilidad femenina y la función ovárica. Un nivel elevado de FSH, por ejemplo, corresponde a una función gonadal reducida, mientras que un nivel sérico normal indica una función normal. Un nivel elevado de LH junto con un nivel normal de FSH puede ser una indicación del síndrome de ovario poliquístico (17). El conocimiento de estas medidas ha permitido a los médicos tomar las medidas adecuadas al ofrecer tratamientos de fertilidad. Con la ayuda de la investigación sobre la función de la hipófisis y la interacción hipotálamo-hipófisis, existen varias alternativas de tratamiento para parejas infértiles con problemas de ovulación. Las siguientes son categorías generales de estas opciones de tratamiento:

1- Citrato de clomifeno: El citrato de clomifeno suele ser la primera opción para inducir la ovulación en mujeres con problemas de ovulación y niveles normales de estrógeno. Aunque no hay consenso sobre si el clomifeno tiene un efecto estogénico o antiestrogénico a nivel pituitario y ovárico, se ha informado que provoca un aumento de más del cincuenta por ciento en el nivel endógeno de FSH (18). Con niveles elevados de FSH, el tratamiento con clomifeno tiene como objetivo reclutar un folículo dominante y, por lo tanto, generar ovulación para aumentar las posibilidades de embarazo. El citrato de climofeno se puede usar en el ciclo natural de una mujer con el momento de las relaciones sexuales y también se puede usar en un ciclo de inseminación intrauterina (IIU). Un ciclo de IIU puede basarse en el uso exclusivo de citrato de clomifeno o puede usarse junto con suplementos de gonadotropina.

2- Gonadotropinas: Las mujeres que no responden al climofeno, o que tienen reservas ováricas agotadas, tienen una mayor probabilidad de concepción mediante la inyección directa de gonadotropinas. La introducción de FSH en los primeros días del ciclo menstrual, es decir, la fase folicular, prolongará la fase de reclutamiento de folículos y, por lo tanto, permitirá que se recluten más folículos para el desarrollo. Un mayor número de folículos reclutados para la ovulación aumentará las posibilidades de concepción, pero también aumentará el riesgo de un embarazo múltiple. Con el uso de gonadotropinas, se puede implementar un protocolo de agonista o antagonista de GnRH. Un protocolo agonista, que tiende a ser más popular, ayuda a suprimir las concentraciones de FSH y LH antes de la inducción de la ovulación y evita la luteinización prematura (19). Se puede preferir un protocolo antagonista para las mujeres que responden mal y tienen reservas ováricas más bajas (20). Los protocolos de antagonistas se han asociado con requisitos más bajos de gonadotropinas y ciclos de estimulación más cortos en pacientes con mala respuesta (21).

El uso de gonadotropinas puede ser en forma de FSH pura o una combinación de FSH y LH. Si bien la suplementación con FSH por sí sola es suficiente para el reclutamiento y el crecimiento de los folículos, pequeñas cantidades de LH pueden ser útiles para proporcionar una secreción adecuada de estrógenos y también pueden tener un impacto directo en la estimulación y modulación de la foliculogénesis (22,23).

conclusión V
La investigación continua en el campo de la infertilidad ayuda a los investigadores a brindar una mejor explicación de los problemas de infertilidad y también ayuda a los médicos a brindar protocolos de tratamiento mejor formulados para sus pacientes. La amplia historia de investigación sobre el papel de la glándula pituitaria en los órganos reproductivos ha ayudado a formular opciones de tratamiento para parejas infértiles, como suplementos de citrato de climofeno y gonadotropina. Ambos tratamientos se han derivado del principio de la síntesis y secreción de hormonas por parte de la glándula pituitaria como respuesta a la GnRH liberada por el hipotálamo.

Referencias
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2. Gaware. VM et al. La infertilidad femenina y su tratamiento por la medicina alternativa: Una revisión. Revista de Investigación Química y Farmacéutica, 2009, 1(1):148-162
3. Rupa. Z. Et al. Causas de infertilidad en la mujer en edad reproductiva. Revista de Ciencias de la Salud, 2009 3(2): 80-87
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