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sábado, mayo 25, 2024

Infertilidad masculina

Diagnóstico y Manejo

W¿Qué causa la infertilidad en los hombres?
 

Un error común cuando se trata de infertilidad masculina es la confusión entre aspermia y azoospermia. La aspermia se refiere a una condición en la que no hay eyaculación durante las relaciones sexuales o mediante la masturbación. Esto significa que no sale líquido del pene durante el coito. Esto no debe confundirse con la azoospermia, que es una afección en la que sale líquido del pene durante la eyaculación, pero no hay espermatozoides viables que puedan iniciar el embarazo.

En algunos casos, puede haber espermatozoides vivos y viables en la eyaculación, pero es posible que no posean las características necesarias para permitir que ocurra la concepción natural, lo que requiere tratamientos adicionales. En esta sección, discutiremos todas las formas de infertilidad masculina y mencionaremos las opciones de manejo disponibles actualmente en uso y en el horizonte.

La infertilidad por factor masculino se puede clasificar en términos generales en dos grupos principales:

1- Problemas para producir esperma, lo que significa producir muy pocos espermatozoides o ninguno en absoluto. Esta categoría se divide además en las categorías de azoospermia obstructiva y azoospermia no obstructiva.

Azoospermia obstructiva es una condición en la que existe producción de espermatozoides, pero los canales a través de los cuales los espermatozoides se transportan al exterior para la eyaculación están bloqueados/dañados o restringidos por una variedad de razones. En estos casos, metodos quirurgicos de extraccion de espermatozoides a menudo resultan exitosos y los hombres con azoospermia obstructiva a menudo pueden tener sus propios hijos biológicos mediante el uso del tratamiento de FIV/ICSI. Los hombres que han tenido vasectomías también pertenecen a este grupo. Si bien tienen una producción activa de espermatozoides, los conductos que son responsables de expulsar los espermatozoides hacia la eyaculación han sido bloqueados quirúrgicamente.

En resumen, cualquier problema que bloquee la salida de los espermatozoides a través de la abertura del pene a pesar de tener una producción activa de espermatozoides se conoce como azoospermia obstructiva. El manejo de la azoospermia obstructiva puede variar de un caso a otro y el método quirúrgico puede diferir dependiendo de dónde se encuentre la obstrucción.

Azoospermia no obstructiva se refiere a problemas que tienen que ver con la producción o maduración de los espermatozoides. En estos casos, en su mayoría estamos hablando de trastornos congénitos, problemas genéticos o factores ambientales que causan problemas en la producción o maduración de los espermatozoides. La extracción quirúrgica de espermatozoides a veces puede tener éxito cuando el problema se encuentra en las últimas etapas de la maduración de los espermatozoides, donde hay una producción activa de espermatozoides, pero la maduración de los espermatozoides se detiene en un punto antes de que las células adquieran su capacidad para moverse fuera de los genitales masculinos. Sin embargo, en la mayoría de los casos de azoospermia no obstructiva, el problema es la falta de producción o maduración temprana, por lo tanto, es probable que la extracción quirúrgica de espermatozoides no proporcione el resultado deseado. En el Centro de FIV del Norte de Chipre, hemos estado ofreciendo un "Infusión terapéutica de células madre” desde principios de 2016. Este es todavía un estudio altamente experimental y clínico que hasta ahora ofrece resultados muy prometedores. La terapia con células madre consiste en obtener las propias células madre del paciente e inyectarlas en los posibles sitios defectuosos de los testículos para estimular la regeneración celular y la diferenciación en espermatozoides. Si tener su propio hijo biológico es importante y le gustaría probar posibles métodos médicos antes de pasar a buscar “Tratamiento de FIV con Semen de Donante“, este estudio puede ser una opción adecuada. Comuníquese con nosotros para ver si califica para este estudio.

2- Problemas con la capacidad de los espermatozoides para llegar al óvulo y fertilizar él, que podría ser el caso en el que la forma o estructura anormal de los espermatozoides impida que se mueva correctamente. A veces, un hombre nace con los problemas que afectan las capacidades reproductivas de su esperma. Otras veces, los problemas comienzan más tarde en la vida debido a una enfermedad o lesión. La cantidad y la calidad del esperma de un hombre también pueden verse afectadas por su salud y estilo de vida en general. Algunas cosas que pueden reducir el número y/o la calidad de los espermatozoides incluyen:

- Alcohol
– Fármacos, incluidos los esteroides anabólicos utilizados en el entrenamiento muscular
– Toxinas ambientales, incluidos pesticidas y plomo
- Fumar cigarrillos
– Problemas de salud como enfermedad febril reciente o problemas congénitos/genéticos
- Medicamentos
– Tratamiento de radiación y quimioterapia para el cáncer, o exposición a la radiación en el trabajo.
- Edad

Para comprender la causa y la gravedad del problema, un análisis de semen es muy importante. Un análisis de semen indicará parámetros muy importantes como el volumen de esperma y el recuento de espermatozoides que, a su vez, nos dirán si hay suficientes espermatozoides en la eyaculación para fertilizar los óvulos. Sin embargo, tener suficientes espermatozoides no es una condición suficiente. Estos espermatozoides también necesitarán tener un cierto nivel de motilidad, lo que indica la capacidad de los espermatozoides para moverse libremente y llegar a los óvulos para que se produzca la fertilización en el tracto reproductivo femenino. Del mismo modo, la morfología de los espermatozoides es otro factor muy importante que muestra qué porcentaje de los espermatozoides tienen una estructura normal. Si una gran parte de los espermatozoides muestra anomalías, puede sugerir problemas genéticos más fundamentales relacionados con el ADN con los espermatozoides, lo que puede requerir pruebas de esperma más avanzadas para detectar problemas de fragmentación del ADN. Otro parámetro son los glóbulos blancos en la eyaculación. La cantidad de glóbulos blancos en la muestra de esperma a menudo sugiere una infección del tracto urinario, lo que puede afectar la capacidad de las células de esperma para lograr la fertilización. En tales casos, se puede iniciar un tratamiento con antibióticos para eliminar la infección antes de que se pueda lograr el embarazo, ya sea de forma natural o artificial. El pH, por otro lado, es otro parámetro de la muestra de esperma que puede afectar la función reproductiva. Es importante que los espermatozoides mantengan un pH relativamente alcalino para sobrevivir a las condiciones ácidas hostiles en el tracto reproductivo femenino. Si la muestra de esperma es menos alcalina de lo que debería ser, es posible que no pueda completar con éxito su viaje a las trompas de Falopio, donde se supone que debe encontrarse con el óvulo.

Como puede ver, hay muchas consideraciones cuando se trata de las cualidades reproductivas de los espermatozoides. Por lo tanto, es necesario realizar una investigación cuidadosa con respecto a todas estas consideraciones. De acuerdo con los estándares publicados por la Organización Mundial de la Salud para la viabilidad de los espermatozoides en 2010, se han establecido los siguientes parámetros para los espermatozoides normales:

Volumen: > 2,0 ml
Concentración: >20 millones/ml
Motilidad: > 50%
Morfología: >30% con morfología normal
Glóbulos blancos (células redondas): < 1 millón/ml
pH: 7,2-7,8

Debes tener en cuenta que estos valores han sido establecidos para la concepción natural. Durante los tratamientos de infertilidad como la IUI o la FIV, podemos trabajar con valores mucho más bajos ya que evitamos algunos o la mayoría de los procesos fisiológicos, según el tipo de tratamiento utilizado.

Asegúrese de permitir de 2 a 5 días de abstinencia antes de proporcionar su muestra de esperma para su análisis para obtener resultados más precisos. Esto también es importante antes de proporcionar una muestra antes de un tratamiento de fertilidad. En cualquier caso, si se le solicita que proporcione una muestra de esperma, es mejor tener un período de abstinencia de 2 a 5 días, a menos que se especifique lo contrario. Además, tenga en cuenta que los números anteriores se han establecido como valores de referencia para la concepción natural. Por lo tanto, si tu análisis de esperma muestra números inferiores a los parámetros establecidos por los criterios de la OMS, esto no significa que no podrás tener un hijo. Simplemente significa que concebir naturalmente puede ser muy difícil.

Para obtener más información sobre el significado de los números en un análisis de semen y cómo categorizar una muestra de esperma en función de sus parámetros, consulte nuestro “Pruebas de infertilidad" sección. En esta sección, encontrará información sobre las clasificaciones de los espermatozoides en función de varios parámetros del semen. En algunos casos, incluso si la producción de esperma no es suficiente para producir esperma a través de la eyaculación (como en el caso de la azoospermia obstructiva mencionada anteriormente), se pueden usar procedimientos quirúrgicos menores como TESA, PESA y MESA para recuperar el esperma. Estos son procedimientos relativamente fáciles, rápidos y relativamente indoloros. Si se encuentran espermatozoides vivos durante estos procedimientos, la fertilización puede ser posible. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las tasas de fertilización con espermatozoides obtenidos quirúrgicamente serán más bajas que con los espermatozoides que se encuentran en el eyaculado, ya que los espermatozoides obtenidos quirúrgicamente tienden a ser menos maduros en comparación con los que se encuentran en el eyaculado.

A veces, los pacientes con azoospermia no necesariamente saben qué tipo de azoospermia padecen y puede ser más rentable y rentable intentar la extracción quirúrgica de espermatozoides en lugar de someterse a pruebas extensas y costosas. Normalmente, recomendamos que la extracción quirúrgica de espermatozoides se realice al mismo tiempo que la extracción de óvulos de la pareja femenina para que los espermatozoides recién obtenidos puedan usarse con los óvulos recién obtenidos en un ciclo de FIV como una forma de mejorar las probabilidades de éxito. Cuando no se puede anticipar el resultado de la extracción quirúrgica de esperma, los pacientes no se sienten cómodos al iniciar su ciclo de FIV. ¿Qué sucede si se inicia el ciclo de FIV, la paciente se sometió a la extracción de óvulos pero no hay esperma para fertilizar los óvulos? Una opción es congelar la muestra de semen obtenida mediante extracción quirúrgica para evitar tener que cancelar el ciclo de FIV. Sin embargo, dado que la calidad y los niveles de maduración de los espermatozoides extraídos quirúrgicamente serán inferiores en comparación con los espermatozoides estándar, a menudo no se recomienda congelar los espermatozoides extraídos/recuperados quirúrgicamente. Esto plantea un dilema difícil y no existe una decisión correcta en tal caso. Lo que recomendamos a menudo es planificar el ciclo de FIV como si la extracción quirúrgica de esperma fuera a tener éxito. Si tiene éxito, se puede completar el ciclo de FIV. De lo contrario, a los pacientes se les pueden dar dos opciones:

1- Congelar los óvulos obtenidos de la paciente femenina para que puedan usarse en el futuro (ya sea con esperma de donante, o posiblemente al paciente masculino le gustaría probar la terapia con células madre y volver a intentar el tratamiento con sus propias células de esperma; consulte la sección a continuación). para obtener más información sobre la terapia con células madre en la Clínica de FIV del Norte de Chipre)

2- Completar el ciclo de FIV con semen de donante. Visite la página correspondiente para obtener más información sobre Tratamiento de FIV con semen de donante. Terapia con células madre para la azoospermia no obstructiva

Terapia con células madre: ¿Se puede tratar la azoospermia?

 

La azoospermia se puede dividir en dos categorías: azoospermia obstructiva y azoospermia no obstructiva. Cuando hay una obstrucción (como en el caso de la azoospermia obstructiva), los espermatozoides no pueden salir al eyaculado aunque haya una producción activa de espermatozoides. En tales casos, se emplean métodos quirúrgicos de recuperación de espermatozoides y los espermatozoides se extraen quirúrgicamente. Sin embargo, cuando la azoospermia no es obstructiva, existe un problema de producción/maduración de los espermatozoides. En la azoospermia no obstructiva, es poco probable que los métodos quirúrgicos de extracción de espermatozoides produzcan los resultados deseados. Las otras dos alternativas son: la terapia con células madre o el tratamiento de FIV con un donante de esperma.

Si el paciente aún no está listo para considerar el tratamiento de FIV con esperma de donante, se evaluará si califica para nuestra terapia con células madre. En nuestro estudio de células madre, utilizamos células madre mesenquimales (del propio tejido adiposo del paciente). El tejido graso se extrae en un procedimiento quirúrgico muy parecido a la liposucción. Una vez que se extrae el tejido graso, se continúa con el procesamiento y el trabajo de laboratorio para aislar las células madre mesenquimales. Cuando se aíslan las células madre, se mezclan con plasma rico en plaquetas (PRP), que también se obtiene de la muestra de sangre del propio paciente. Una mezcla de células madre mesenquimales y plasma rico en plaquetas se inyecta directamente en los testículos en cuatro lugares diferentes, que son importantes para el inicio y la maduración de la espermatogénesis.

Se espera que permanezca en Chipre durante aproximadamente 3-4 días para recibir la terapia con células madre. Esto nos dará tiempo suficiente para realizar las pruebas necesarias, obtener su muestra de sangre, realizar la liposucción del tejido adiposo y procesarlos todos juntos para la inyección. Después de la inyección de células madre, hay un período de espera de tres meses para observar el efecto. La espermatogénesis (producción y maduración de los espermatozoides) tarda entre 65 y 70 días. Por lo tanto, cualquier cosa que pueda afectar a los espermatozoides tendrá un efecto en la muestra de esperma después de este período. Si el análisis de semen se realizó tres meses después de la inyección de células madre, se puede planificar un tratamiento de FIV en consecuencia.

Visite la página correspondiente de nuestro sitio web para obtener más información sobre terapia con células madre para la azoospermia no obstructiva.

 
 

Infertilidad masculina desde una perspectiva académica

 

El papel del abuso de esteroides anabólicos androgénicos en la infertilidad masculina
Por Ahmet Ozyigit

Caso de estudio
Un musculoso hombre de 28 años asiste a investigaciones de infertilidad con su pareja de 27 años. Han estado intentando concebir (sin éxito) durante 3 años. Todas las investigaciones de la pareja femenina indican que tiene una función ovárica normal, trompas de Falopio permeables y un perfil endocrino normal. Las investigaciones iniciales de la pareja masculina realizadas en la clínica dos años antes indicaron que era gravemente oligozoospérmico o incluso azoospérmico con < 10 000 espermatozoides por ml, de los cuales > 90 % tenían una morfología anormal según los criterios de la OMS (1999). La investigación de seguimiento más reciente de la pareja masculina realizada en 2011 indica que tiene un volumen testicular reducido (1,5 ml) y un nivel anormalmente elevado de FSH. Se está considerando la ICSI usando un plan de tratamiento que puede incluir la aspiración testicular de espermatozoides (TESA). Dada su musculatura, el consultor le pregunta al hombre si ha estado usando esteroides en los últimos doce meses. El hombre admite que estaba tomando 'algo' proporcionado por un amigo en el gimnasio, pero dejó de tomar 'eso' hace seis meses y no tiene planes de reiniciar. Luego se niega a responder más preguntas.

Introducción
El abuso de esteroides anabólicos androgénicos puede producir cambios no deseados ya veces irreversibles en varios órganos y sistemas, incluidos los sistemas cardiovascular, metabólico y reproductivo (1). Aunque existe literatura limitada sobre la relación precisa entre el abuso de esteroides y la infertilidad, la literatura existente arroja algo de luz sobre el tema al señalar una serie de características comunes clave inducidas por esteroides en las víctimas de abuso. Es probable que la dosis y el marco de tiempo del abuso de esteroides determinen el alcance del efecto sobre la función reproductiva. Varios estudios revelan que después de dejar de usar esteroides, las características de los espermatozoides pueden, de hecho, volver a los niveles normales (2,3,6), mientras que en los usuarios intensivos de AAS, los niveles de testosterona en suero pueden no volver a los niveles normales (1).

Uno de los principales problemas al abordar pacientes con abuso de esteroides anabólicos androgénicos (EAA) es que tienden a ser reacios a proporcionar una descripción detallada de su historial de abuso, lo que dificulta la evaluación efectiva del impacto potencial en la función reproductiva. . Sin embargo, antes de considerar opciones de tratamiento más invasivas, es necesaria una mayor investigación.

Estudio de caso actual analizado
El caso actual nos presenta una pareja con infertilidad por factor masculino. El asesor de la pareja en la clínica de fertilidad nota la musculatura del hombre y les pregunta sobre el posible uso de esteroides, que el hombre admite haber usado. Dada la vacilación del paciente a la hora de responder a más preguntas sobre su abuso de sustancias, se puede suponer que su relato de la historia de abuso puede no ser exacto. Aunque el paciente afirma haber dejado de usar AAS seis meses antes de su consulta, un estudio de 1992 proporciona evidencia de que la mitad de las ganancias musculares a través del uso de AAS a largo plazo se perdería dentro de los dos meses posteriores al cese, y se perdería aún más en el siguiente meses(4). Si la musculatura del paciente es muy notoria, puede ser que el paciente todavía esté abusando de los esteroides o lo haya estado haciendo hasta hace poco tiempo. En tal escenario, se sabe que tanto el volumen testicular, las gonadotropinas hipofisarias y el conteo de espermatozoides exhiben desviaciones de los niveles normales. Se espera que los esteroides anabólicos supriman la secreción de gonadotropinas a través de una retroalimentación negativa, lo que, a su vez, daría como resultado una disminución de las gonadotropinas séricas, una disminución de los niveles séricos de testosterona, atrofia testicular y alteración de los espermatozoides, lo que se evidencia en la mayoría de los estudios de casos que investigan la relación entre el abuso de AAS y infertilidad masculina(3)

Teniendo en cuenta la probabilidad de que el paciente masculino se niegue a decir la verdad sobre su abuso de sustancias, el primer paso en el tratamiento sería el asesoramiento psicológico en el que se explicarían minuciosamente los efectos temporales y permanentes del abuso de AAS a largo plazo con respecto a su impacto en la infertilidad masculina como así como otros sistemas. El asesoramiento podría convencer al paciente de que deje de abusar de AAS de forma permanente si está considerando seriamente la posibilidad de criar a un niño.

Un estudio de 1997 analiza cuatro casos de abuso de AAS y su trabajo de seguimiento. Los cuatro casos muestran niveles bajos de gonadotropinas hipofisarias cuando ingresaron por primera vez para el estudio junto con hallazgos de azoospermia y volumen testicular reducido. En los cuatro casos, se pide a los pacientes que dejen de usar esteroides y se administran las mismas pruebas después de 12 y 18 meses de suspensión. En los cuatro casos, se informaron mejoras en los niveles de gonadotropina hipofisaria y el conteo total de espermatozoides. Tres de cada cuatro casos reportan un embarazo natural en los siguientes años(5). Un estudio de 1995 utiliza un paciente masculino de 34 años con abuso de AAS cuyo análisis de semen indica ausencia total de espermatozoides durante su uso de sustancias. El paciente recibe r-hFSH junto con hCG durante seis meses, lo que da como resultado un recuento de espermatozoides de 13 millones/ml y niveles hormonales dentro del rango normal (6). Ambos estudios proporcionan evidencia del aspecto reversible del daño AAS.

Un estudio de 2001 realizado por Torres-Calleja et al indica que el abuso de AAS puede afectar potencialmente el porcentaje de espermatozoides morfológicamente normales en algunas víctimas de abuso(8). El conteo de espermatozoides más bajo resultante puede definirse como hipogonadismo hipogonadotrófico inducido por AAS con azoospermia u oligozoospermia asociada(2,8,15). Esto está en línea con la experiencia del paciente actual. Sin embargo, una serie de cosas distinguen a nuestros pacientes de estos estudios de casos y de los hallazgos de diversas publicaciones en el campo. En primer lugar, el volumen testicular de la pareja masculina se reduce significativamente, incluso más que en otros casos estudiados. Para este fin, el paciente puede necesitar un trabajo de varicocele y epididimitis para una posible explicación de los testículos encogidos(13). En segundo lugar, a diferencia de los varios casos presentados en la literatura, el paciente tiene un nivel de FSH sérico elevado, lo cual es contrario a lo que se ha documentado en otros casos. Sin embargo, se ha informado que con la disminución del volumen testicular, el conteo de espermatozoides tiende a disminuir y la FSH tiende a aumentar(14). Los altos niveles de FSH en los hombres también pueden indicar defectos de desarrollo o insuficiencia testicular, lo que aumenta la posibilidad de anomalías cromosómicas como el síndrome de Klinefelter o el daño del epitelio germinal. También se ha informado que los hombres oligozoospérmicos severos cuya concentración de esperma es inferior a 5 millones/ml, la concentración sérica de FSH tiende a ser superior al rango normal(8). Para investigar más a fondo los posibles escenarios con el estudio de caso actual, es necesario identificar un perfil hormonal completo del paciente dado que no se han medido sus niveles séricos de testosterona y estradiol. Sería necesario un análisis de cariotipo para eliminar la sospecha del síndrome de Klinefelters (KFS). Un estudio encontró que todos los sujetos con KFS tenían niveles elevados de FSH en plasma, mientras que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con KFS tenían microdeleciones en el cromosoma Y (9). Otro estudio reciente ha encontrado que, independientemente de la existencia de microdeleciones, el nivel de FSH en suero está elevado en hombres con función de células germinales severamente dañada(10). Aunque no todos los hombres con niveles elevados de FSH tendrán una microdeleción del cromosoma Y, en aras de la identificación del método de tratamiento más apropiado, se puede argumentar que se deben realizar pruebas de diagnóstico en hombres con oligozoospermia grave(11).

Conclusión
Dada la corta edad de los pacientes y dado que el perfil endocrino y la función ovárica de la pareja femenina están dentro de los parámetros normales, argumentaríamos a favor de realizar más pruebas en la pareja masculina en los meses siguientes para observar sus niveles de gonadotropina hipofisaria y el recuento de espermatozoides, ya que la evidencia sugiere que El daño de AAS puede ser reversible a menos que el paciente haya estado abusando mucho. Hacer que el sujeto deje de usar AAS y vuelva a realizar la prueba en seis meses sería el curso de acción más apropiado a menos que sus otras pruebas mencionadas anteriormente indiquen otro problema. Los procedimientos ICSI y TESA ejercerían una carga emocional y financiera innecesaria, así como un uso innecesario de medicamentos y protocolos de tratamiento invasivos en este momento.

REFERENCIAS
1. Karila, T (2003) Efectos adversos de los esteroides androgénicos anabólicos en los sistemas cardiovascular, metabólico y reproductivo de los abusadores de sustancias anabólicas. Disertación Facultad de Medicina, Universidad de Helsinki.
2. Schurmeyer, T., Knuth, UA, Belkien, E. y otros. (1984) Azoospermia reversible inducida por el esteroide anabólico 19-nortestosterona. Lanceta, I: 417–420.
3. Holma, PK (1977) Efectos de un esteroide anabólico (metandienona) sobre la espermatogénesis. Anticoncepción, 15, 151.
4. Forbes, GB, et al. (1992). Secuencia de cambios en la composición corporal inducidos por la testosterona y reversión de los cambios después de suspender el fármaco. JAMA. 267:397-399.
5. Gazvani MR, Buckett W, Luckas MJ, Aird IA, Hipkin LJ, Lewis-Jones DI. (1997). Tratamiento conservador de la azoospermia tras el abuso de esteroides. zumbido reprod, 12: 1706–8
6. Moretti, E. et al. (2007) Estudios estructurales de esperma y aneuploidías en un caso de recuperación de la espermatogénesis después del uso de esteroides anabólicos androgénicos. J Assist Reprod Gineta, 24:195-198.
7. Simoni M, Weinbauer GF, Gromoll J, Nieschlag E. (1999). Papel de la FSH en la función gonadal masculina. Ana Endocrinol. 60: 102-6.
8. Martin-du-Pan, RC y Bischof, P. (1995) Aumento de la hormona estimulante del folículo en hombres infértiles: ¿el aumento de FSH en plasma siempre se debe a daños en el epitelio? Tararear. reproducir., 10, 1940–1945. 9. Mitra A, Dada R, Kumar R, Gupta NP, Kucheria K, Gupta SK. (2006). Microdeleciones del cromosoma Y en pacientes azoospérmicos con síndrome de Klinefelter. asiático j androl. 8(1):81-88.
10. Kumar R, Dada R, Gupta NP, Kucheria K. (2006) Niveles séricos de FSH e histología testicular en hombres infértiles con azoospermia no obstructiva y microdeleciones del cromosoma Y. Ind J Urol. 22 : 332-6.
11. Foresta C, Moro E, Ferlín A (2001). Microdeleciones del cromosoma Y y alteraciones de la espermatogénesis. Endocri Rev., 22:226-239
12. J Pundir, DK Chui, DW Lipscomb. (2008) Los esteroides anabólicos y la subfertilidad masculina. Diario de obstetricia y ginecología: el diario del Instituto de Obstetricia y Ginecología. 28(8):810-811.
13. Sah P (1998). "Papel de la terapia de combinación de estrógeno-testosterona en dosis bajas en hombres con oligospermia". Fertilidad y Esterilidad 70 (4): 780–781
14. Bujan L, Mieusset R, Mansat A, Moatti JP, Mondinat C, Pontonnier F (1989) Tamaño testicular en hombres infértiles: relación con las características del semen y los niveles sanguíneos hormonales. Hno. J. Urol 64(6), 632-63.
15. Penna, S., & Hernández, G. (2010) 75 Efectos de los esteroides anabólicos androgénicos (EAA) sobre la función reproductiva y el metabolismo de los lípidos en fisicoculturistas venezolanos. Biomedicina reproductiva en línea 20:3; 30-31

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