عقم الذكور

دور تعاطي المنشطات الأندروجينية في العقم عند الذكور
بقلم أحمد أوزيجيت

دراسة الحالة
رجل عضلي يبلغ من العمر 28 عامًا يحضر تحقيقات العقم مع شريكه البالغ من العمر 27 عامًا. لقد كانوا يحاولون الحمل (دون جدوى) لمدة 3 سنوات. تشير جميع الفحوصات التي أجريت على الشريكة إلى أنها تتمتع بوظيفة مبيضية طبيعية ، وقناتي فالوب ذات براءة اختراع ومظهر طبيعي للغدد الصماء. أشارت التحقيقات الأولية للشريك الذكر التي أجريت في العيادة قبل عامين إلى أنه كان يعاني من قلة النطاف بشدة أو حتى فقد النطاف مع <10000 حيوان منوي لكل مل منها> 90 % كانت ذات شكل غير طبيعي وفقًا لمعايير منظمة الصحة العالمية (1999). يشير أحدث فحص للمتابعة للشريك الذكر تم إجراؤه في عام 2011 ، إلى أن حجم الخصية لديه منخفض (1.5 مل) ومستوى مرتفع بشكل غير طبيعي من هرمون FSH. يجري النظر في الحقن المجهري باستخدام خطة علاج قد تتضمن شفط الحيوانات المنوية من الخصية (TESA). بالنظر إلى قوته العضلية ، يسأل الاستشاري الرجل عما إذا كان يستخدم المنشطات خلال الاثني عشر شهرًا الماضية. يعترف الرجل بأنه كان يأخذ "شيئًا" قدمه له صديق في صالة الألعاب الرياضية لكنه توقف عن تناوله منذ ستة أشهر وليس لديه أي خطط لإعادة التشغيل. ثم يرفض الإجابة على أي أسئلة أخرى.

مقدمة
قد ينتج عن تعاطي المنشطات الابتنائية الأندروجينية تغييرات غير مرغوب فيها وأحيانًا لا رجعة فيها في مختلف الأجهزة والأنظمة بما في ذلك الجهاز القلبي الوعائي ، والتمثيل الغذائي ، والجهاز التناسلي (1). على الرغم من وجود أدبيات محدودة حول العلاقة الدقيقة بين تعاطي الستيرويد والعقم ، فإن الأدبيات الموجودة تلقي بعض الضوء على هذه القضية من خلال الإشارة إلى عدد من الخصائص المشتركة التي يسببها الستيرويد لضحايا سوء المعاملة. من المرجح أن تحدد الجرعة والإطار الزمني لتعاطي الستيرويد مدى التأثير على الوظيفة الإنجابية. يكشف عدد من الدراسات أنه بعد التوقف عن استخدام الستيرويد ، قد تعود خصائص الحيوانات المنوية في الواقع إلى المستويات الطبيعية (2،3،6) بينما في مستخدمي AAS الثقيل ، قد لا تعود مستويات هرمون التستوستيرون في الدم إلى المستويات الطبيعية (1).

تتمثل إحدى المشكلات الرئيسية عند التعامل مع المرضى الذين يعانون من تعاطي المنشطات الأندروجينية (AAS) في أنهم يميلون إلى التردد في تقديم سرد تفصيلي لتاريخهم من سوء المعاملة ، مما يجعل من الصعب إجراء تقييم فعال للتأثير المحتمل على الوظيفة الإنجابية . ومع ذلك ، قبل التفكير في خيارات العلاج الأكثر توغلًا ، يلزم إجراء مزيد من التحقيقات.

تحليل دراسة الحالة الحالية
تقدم لنا الحالة الحالية زوجين مصابين بعقم ذكري. يلاحظ استشاري الزوجين في عيادة الخصوبة عضلات الشريك الذكر ويسأله عن احتمال استخدام الستيرويد ، والذي يعترف الشريك الذكر باستخدامه. نظرًا لتردد المريض في الإجابة على أي أسئلة أخرى تتعلق بتعاطي المخدرات ، فقد يُفترض أن روايته لتاريخ الإساءة قد لا تكون دقيقة. على الرغم من أن المريض يدعي أنه توقف عن استخدام AAS قبل ستة أشهر من التشاور ، فقد قدمت دراسة أجريت عام 1992 دليلاً على أن نصف مكاسب العضلات من خلال استخدام AAS طويل المدى ستفقد في غضون شهرين من التوقف ، وستفقد أيضًا في التالي أشهر (4). إذا كانت عضلات المريض ملحوظة بشكل جيد ، فقد يكون السبب هو أن المريض لا يزال يتعاطى المنشطات أو كان حتى وقت قريب. في مثل هذا السيناريو ، من المعروف أن كل من حجم الخصية ، والغدد التناسلية النخامية وعدد الحيوانات المنوية تظهر انحرافات عن المستويات الطبيعية. من المتوقع أن تقوم الستيرويدات الابتنائية بقمع إفراز الغدد التناسلية من خلال ردود الفعل السلبية ، والتي بدورها ستؤدي إلى انخفاض الغدد التناسلية في الدم ، وانخفاض مستويات هرمون التستوستيرون في الدم ، وضمور الخصية وضعف الحيوانات المنوية ، وهو ما يتضح في معظم دراسات الحالة التي تبحث في العلاقة بين تعاطي AAS و العقم عند الرجال (3)

بالنظر إلى احتمالية إحجام المريض الذكر عن قول الحقيقة حول تعاطي المخدرات ، فإن الخطوة الأولى في العلاج ستكون الاستشارة النفسية حيث سيتم شرح الآثار المؤقتة والدائمة لتعاطي AAS على المدى الطويل فيما يتعلق بتأثيرها على العقم عند الذكور. بالإضافة إلى الأنظمة الأخرى. من المحتمل أن تقنع الاستشارة المريض بالتوقف عن إساءة استخدام AAS بشكل دائم إذا كان يفكر بجدية في تربية طفل.

دراسة عام 1997 تحلل أربع حالات من إساءة استخدام AAS وعمل متابعتها. تظهر جميع الحالات الأربع مستويات منخفضة من الغدد التناسلية النخامية عندما تم قبولها لأول مرة للدراسة جنبًا إلى جنب مع نتائج فقد النطاف وانخفاض حجم الخصية. في جميع الحالات الأربع ، يُطلب من المرضى التوقف عن استخدام المنشطات ويتم إجراء نفس الاختبارات بعد 12 و 18 شهرًا من التوقف. في جميع الحالات الأربع ، تم الإبلاغ عن تحسن في مستويات الغدد التناسلية النخامية وإجمالي عدد الحيوانات المنوية. أبلغت ثلاث من كل أربع حالات عن حمل طبيعي في السنوات التالية (5). استخدمت دراسة أجريت عام 1995 مريضًا يبلغ من العمر 34 عامًا مصابًا بتعاطي AAS يشير تحليل السائل المنوي إلى الغياب التام للحيوانات المنوية أثناء تعاطيه المخدرات. يتم إعطاء المريض r-hFSH مع hCG لمدة ستة أشهر مما يؤدي إلى 13 مليون / مل من الحيوانات المنوية ومستويات الهرمون ضمن المعدل الطبيعي (6). تقدم كلتا الدراستين دليلاً على الجانب القابل للعكس من ضرر AAS.

تشير دراسة أجريت عام 2001 من قبل Torres-Calleja et al إلى أن إساءة استخدام AAS يمكن أن تضعف النسبة المئوية للحيوانات المنوية الطبيعية شكليًا في بعض ضحايا الإساءة (8). يمكن تعريف انخفاض عدد الحيوانات المنوية الناتج على أنه قصور الغدد التناسلية الناجم عن AAS مع نقص النطاف المصاحب أو قلة النطاف (2،8،15). هذا يتماشى مع تجربة المريض الحالية. ومع ذلك ، هناك عدد من الأشياء التي تميز مرضانا عن دراسات الحالة هذه وعن نتائج الأدبيات المختلفة في هذا المجال. بادئ ذي بدء ، يتم تقليل حجم الخصية للشريك الذكر بشكل كبير ، حتى أكثر من الحالات الأخرى التي تمت دراستها. لهذه الغاية ، قد يحتاج المريض للخضوع لعمل دوالي الخصية والتهاب البربخ من أجل تفسير محتمل للخصيتين المنكمشة (13). ثانيًا ، على عكس الحالات العديدة المعروضة في الأدبيات ، يكون لدى المريض مستوى مرتفع من هرمون FSH في الدم ، وهو عكس ما تم توثيقه في الحالات الأخرى. ومع ذلك ، فقد تم الإبلاغ عن أنه مع انخفاض حجم الخصية ، يميل عدد الحيوانات المنوية إلى الانخفاض ويميل FSH إلى الزيادة (14). يمكن أن تشير المستويات المرتفعة من هرمون FSH عند الرجال أيضًا إلى عيوب في النمو أو فشل في الخصية ، مما يعزز احتمال حدوث خلل في الكروموسومات مثل متلازمة كلاينفلترس أو الظهارة الجرثومية التالفة. تم الإبلاغ أيضًا عن أن الرجال الذين يعانون من قلة النطاف الشديدة والذين يكون تركيز الحيوانات المنوية لديهم أقل من 5 ملايين / مل ، فإن تركيز هرمون FSH في الدم يميل إلى أن يكون أعلى من المعدل الطبيعي (8). من أجل مزيد من التحقيق في السيناريوهات المحتملة مع دراسة الحالة الحالية ، يجب تحديد ملف هرموني كامل للمريض نظرًا لعدم قياس مستويات هرمون التستوستيرون والإستراديول في الدم. سيكون من الضروري إجراء تحليل النمط النووي من أجل القضاء على الاشتباه في متلازمة كلاينفلترز (KFS). وجدت إحدى الدراسات أن جميع الأشخاص الذين يخضعون للعلاج في KFS لديهم مستويات مرتفعة من FSH في البلازما في حين أن ما يقرب من ربع مرضى KFS لديهم عمليات حذف صبغي Y (9). وجدت دراسة حديثة أخرى أنه بغض النظر عن وجود الحذف الصغير ، فإن مستوى هرمون FSH في الدم يرتفع لدى الرجال الذين يعانون من ضعف شديد في وظيفة الخلايا الجرثومية (10). على الرغم من أنه ليس كل الرجال الذين يعانون من ارتفاع مستوى هرمون FSH يجب أن يكون لديهم حذف صغير لكروموسوم Y ، من أجل تحديد أنسب طريقة للعلاج ، يمكن القول بأنه يجب إجراء الاختبارات التشخيصية على الرجال الذين يعانون من قلة النطاف الشديدة (11).

خاتمة
بالنظر إلى الأعمار الصغيرة للمرضى وبالنظر إلى أن ملف تعريف الغدد الصماء للشريك الأنثوي ووظيفة المبيض ضمن المعايير الطبيعية ، فإننا ندافع لصالح إجراء مزيد من الاختبارات على الشريك الذكر في الأشهر اللاحقة لمراقبة مستويات الغدد التناسلية النخامية وعدد الحيوانات المنوية كدليل يشير إلى ذلك يمكن أن يكون ضرر AAS قابلاً للعكس ما لم يكن المريض قد أساء بشدة. سيكون إيقاف الموضوع عن استخدام AAS وإعادة الاختبار في غضون ستة أشهر هو المسار الأنسب للعمل ما لم تشير اختباراته الأخرى المذكورة سابقًا إلى مشكلة أخرى. ستؤدي إجراءات الحقن المجهري و TESA إلى عبء عاطفي ومالي غير ضروري بالإضافة إلى استخدام الأدوية غير الضرورية وبروتوكولات العلاج الغازية في هذه المرحلة.

مراجع
1. كاريلا ، تي (2003) الآثار الضارة للمنشطات اندروجيني الابتنائية على القلب والأوعية الدموية ، والتمثيل الغذائي والجهاز التناسلي لمدمني المواد الابتنائية. كلية الطب ، جامعة هلسنكي.
2. Schurmeyer، T.، Knuth، UA، Belkien، E. وآخرون. (1984) فقد النطاف العكسي الناجم عن الستيرويد المنشطة 19-نورتستوستيرون. لانسيت, أنا: 417-420.
3. هولما ، PK (1977) آثار الستيرويد المنشطة (metandienone) على تكوين الحيوانات المنوية. منع الحمل, 15, 151.
4. فوربس ، جي بي ، وآخرون. (1992). تسلسل التغييرات في تكوين الجسم الناجم عن هرمون التستوستيرون وعكس التغييرات بعد توقف الدواء. جاما. 267:397-399.
5. Gazvani MR ، Buckett W ، Luckas MJ ، Aird IA ، Hipkin LJ ، Lewis-Jones DI. (1997). التدبير التحفظي لفقدان النطاف بعد تعاطي الستيرويد. همهمة ريبرود, 12: 1706-8
6. موريتي ، إي وآخرون. (2007) الدراسات الهيكلية للحيوانات المنوية واختلال الصيغة الصبغية في حالة استعادة تكوين الحيوانات المنوية بعد استخدام المنشطات الابتنائية الأندروجينية ، " J Assist Reprod جينيه, 24:195-198.
7. Simoni M ، Weinbauer GF ، Gromoll J ، Nieschlag E. (1999). دور FSH في وظيفة الغدد التناسلية الذكرية. آن إندوكرينول. 60: 102-6.
8. Martin-du-Pan، RC and Bischof، P. (1995) زيادة الهرمون المنبه للجريب عند الرجال المصابين بالعقم: هل زيادة هرمون FSH في البلازما ناتج دائمًا عن تلف الظهارة؟ همم. ريبرود. ، 10 ، 1940-1945. 9. ميترا أ ، دادا آر ، كومار آر ، جوبتا إن بي ، كوشيريا ك ، جوبتا إس كي. (2006). الحذف الصغير لكروموسوم Y في مرضى فقد النطاف المصابين بمتلازمة كلاينفيلتر. الآسيوية J Androl. 8(1):81-88.
10. Kumar R ، Dada R ، Gupta NP ، Kucheria K. (2006) مستويات مصل FSH وأنسجة الخصية في الرجال المصابين بالعقم مع فقد النطاف غير الانسدادي وحذف الكروموسوم Y. إندي J أورول. 22 : 332-6.
11. فورستا سي ، مورو إي ، فيرلين أ (2001). الحذف الصغير لكروموسوم Y وتعديلات تكوين الحيوانات المنوية. القس Endocr, 22:226-239
12. جي بوندير ، دي كيه تشوي ، دي دبليو ليبسكومب. (2008) المنشطات وقصور الخصوبة عند الذكور. مجلة أمراض النساء والتوليد: مجلة معهد أمراض النساء والتوليد. 28(8):810-811.
13. Sah P (1998). "دور العلاج بجرعة منخفضة من الاستروجين والتستوستيرون في الرجال المصابين بقلة النطاف". الخصوبة والعقم 70 (4): 780-781
14. Bujan L ، Mieusset R ، Mansat A ، Moatti JP ، Mondinat C ، Pontonnier F (1989) حجم الخصية عند الرجال المصابين بالعقم: العلاقة بخصائص السائل المنوي ومستويات الدم الهرمونية. Br J Urol 64(6), 632-63.
15. Penna، S.، & Hernández، G. (2010) 75 Effects of Androgenic Anabolic Steroids (AAS) على الوظيفة الإنجابية واستقلاب الدهون في كمال الأجسام الفنزويلي. الطب الحيوي الإنجابية على الإنترنت 20:3; 30-31