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mercoledì, Ottobre 4, 2023

Infertilità maschile

Diagnosi e gestione

Wcappello provoca infertilità negli uomini?
 

Un errore comune quando si parla di infertilità maschile è la confusione tra aspermia e azoospermia. L'aspermia si riferisce a una condizione in cui non c'è eiaculato durante il rapporto o tramite la masturbazione. Ciò significa che non esce fluido dal pene durante il rapporto. Questo non deve essere confuso con l'azoospermia, che è una condizione in cui vi è del fluido che esce dal pene durante l'eiaculazione, ma non ci sono spermatozoi vitali che possono iniziare la gravidanza.

In alcuni casi, potrebbero esserci spermatozoi vivi e vitali nell'eiaculato, ma potrebbero non possedere le caratteristiche necessarie per consentire il concepimento naturale, richiedendo trattamenti aggiuntivi. In questa sezione, discuteremo tutte le forme di infertilità maschile e menzioneremo le opzioni di gestione disponibili attualmente in uso e all'orizzonte.

L'infertilità del fattore maschile può essere ampiamente classificata in due gruppi principali:

1- Problemi nella produzione di sperma, il che significa produrre troppo pochi spermatozoi o nessuno. Questa categoria è ulteriormente suddivisa nelle categorie di azoospermia ostruttiva e azoospermia non ostruttiva.

Azoospermia ostruttiva è una condizione in cui esiste la produzione di sperma, ma i canali attraverso i quali lo sperma viene portato all'esterno dell'eiaculato sono bloccati/danneggiati o limitati per una serie di motivi. In questi casi, metodi chirurgici di estrazione dello sperma spesso hanno successo e gli uomini con azoospermia ostruttiva possono spesso avere i propri figli biologici attraverso l'uso del trattamento FIV/ICSI. Anche gli uomini che hanno subito una vasectomia appartengono a questo gruppo. Mentre hanno una produzione attiva di spermatozoi, i tubi che sono responsabili dell'espulsione degli spermatozoi nell'eiaculato sono stati bloccati chirurgicamente.

In sintesi, qualsiasi problema che blocca l'uscita degli spermatozoi attraverso l'apertura del pene nonostante la produzione attiva di spermatozoi è noto come azoospermia ostruttiva. La gestione dell'azoospermia ostruttiva può variare da caso a caso e il metodo chirurgico può variare a seconda di dove si trova l'ostruzione.

Azoospermia non ostruttiva si riferisce a problemi che hanno a che fare con la produzione o la maturazione degli spermatozoi. In questi casi, si tratta principalmente di disturbi congeniti, problemi genetici o fattori ambientali che causano problemi di produzione o maturazione dello sperma. Il recupero chirurgico dello sperma a volte può dare successo quando il problema è nelle fasi successive della maturazione dello sperma dove c'è una produzione attiva di sperma ma la maturazione degli spermatozoi si ferma prima che le cellule acquisiscano la capacità di muoversi al di fuori dei genitali maschili. Tuttavia, nella maggior parte dei casi di azoospermia non ostruttiva, il problema è la mancanza di produzione o maturazione precoce, pertanto è improbabile che l'estrazione chirurgica dello sperma fornisca il risultato desiderato. Al North Cyprus IVF Center, offriamo un "Infusione terapeutica di cellule staminali” dall'inizio del 2016. Questo è ancora uno studio altamente sperimentale e clinico che finora offre risultati molto promettenti. La terapia con cellule staminali comporta l'ottenimento delle cellule staminali del paziente e la loro iniezione nei possibili siti difettosi nei testicoli al fine di stimolare la rigenerazione cellulare e la differenziazione in cellule spermatiche. Se avere un figlio biologico è importante e vorresti provare possibili metodi medici prima di passare alla ricerca "Trattamento di fecondazione in vitro con sperma di donatore“, questo studio può essere un'opzione adatta. Vi preghiamo di contattarci per vedere se siete idonei per questo studio.

2- Problemi con la capacità dello sperma di raggiungere l'ovulo e fecondare Esso, che potrebbe essere il caso in cui la forma o la struttura anormale dello spermatozoo potrebbe impedirgli di muoversi correttamente. A volte un uomo nasce con i problemi che influenzano le capacità riproduttive del suo sperma. Altre volte i problemi iniziano più tardi nella vita a causa di malattia o infortunio. Il numero e la qualità dello sperma di un uomo possono anche essere influenzati dalla sua salute generale e dal suo stile di vita. Alcune cose che possono ridurre il numero e/o la qualità dello sperma includono:

– Alcol
– Farmaci, compresi gli steroidi anabolizzanti utilizzati nell'allenamento muscolare
– Tossine ambientali, inclusi pesticidi e piombo
- Fumare sigarette
– Problemi di salute come malattie febbrili recenti o problemi congeniti/genetici
- Medicinali
– Trattamento con radiazioni e chemioterapia per il cancro o esposizione a radiazioni sul posto di lavoro.
- Età

Per capire la causa e la gravità del problema, un'analisi del seme è molto importante. Un'analisi del seme indicherà parametri molto importanti come il volume degli spermatozoi e il numero di spermatozoi che, a loro volta, ci diranno se ci sono abbastanza spermatozoi nell'eiaculato per fecondare le uova. Tuttavia, avere abbastanza spermatozoi non è una condizione sufficiente. Questi spermatozoi dovranno anche avere un certo livello di motilità, che indica la capacità dello sperma di muoversi liberamente e raggiungere le uova affinché la fecondazione avvenga nel tratto riproduttivo femminile. Allo stesso modo, la morfologia degli spermatozoi è un altro fattore molto importante che mostra quale percentuale degli spermatozoi ha una struttura normale. Se una grande porzione degli spermatozoi mostra un'anomalia, potrebbe suggerire problemi genetici più fondamentali relativi al DNA con gli spermatozoi, che potrebbero richiedere test dello sperma più avanzati per lo screening di problemi di frammentazione del DNA. Un altro parametro sono i globuli bianchi nell'eiaculato. Il numero di globuli bianchi nel campione di sperma spesso suggerisce un'infezione del tratto urinario, che può compromettere la capacità degli spermatozoi di ottenere la fecondazione. In tali casi, può essere avviato un trattamento antibiotico per eliminare l'infezione prima che la gravidanza possa essere raggiunta naturalmente o artificialmente. Il pH, d'altra parte, è un altro parametro del campione di sperma che può influenzare la funzione riproduttiva. È importante che gli spermatozoi mantengano un pH relativamente alcalino per sopravvivere alle condizioni acide ostili del tratto riproduttivo femminile. Se il campione di sperma è meno alcalino di quanto dovrebbe essere, potrebbe non essere in grado di completare con successo il suo viaggio verso le tube di Falloppio dove dovrebbe incontrare l'uovo.

Come puoi vedere, ci sono molte considerazioni quando si tratta di qualità riproduttive degli spermatozoi. Pertanto, è necessario effettuare un'attenta indagine rispetto a tutte queste considerazioni. Secondo gli standard pubblicati dall'Organizzazione mondiale della sanità per la vitalità dello sperma nel 2010, sono stati stabiliti i seguenti parametri per lo sperma normale:

Volume: > 2,0 ml
Concentrazione: >20 milioni/ml
Motilità: > 50%
Morfologia: >30% con morfologia normale
Globuli bianchi (cellule rotonde): < 1 milione/ml
pH: 7,2-7,8

Dovresti tenere presente che questi valori sono stati stabiliti per il concepimento naturale. Durante i trattamenti per l'infertilità come IUI o IVF, possiamo lavorare con valori molto più bassi poiché bypassiamo alcuni o la maggior parte dei processi fisiologici, a seconda del tipo di trattamento utilizzato.

Assicurati di consentire 2-5 giorni di astinenza prima di fornire il campione di sperma per l'analisi per ottenere risultati più accurati. Questo è importante anche prima di fornire un campione prima di un trattamento di fertilità. In ogni caso, se ti viene richiesto di fornire un campione di sperma, è meglio avere un periodo di astinenza da 2 a 5 giorni se non diversamente specificato. Inoltre, tieni presente che i numeri sopra sono stati stabiliti come valori di riferimento per il concepimento naturale. Pertanto, se la tua analisi del seme mostra numeri inferiori ai parametri stabiliti dai criteri dell'OMS, ciò non significa che non potrai avere figli. Significa semplicemente che concepire naturalmente può essere molto difficile.

Per ulteriori informazioni su cosa significano i numeri su un'analisi del seme e su come classificare un campione di sperma in base ai suoi parametri, fare riferimento al nostro "Test di infertilità" sezione. In questa sezione troverai informazioni sulla classificazione dello sperma in base a vari parametri del seme. In alcuni casi, anche se la produzione di sperma non è sufficiente per produrre sperma attraverso l'eiaculazione (come nel caso dell'azoospermia ostruttiva sopra menzionata), è possibile utilizzare procedure chirurgiche minori come TESA, PESA e MESA per recuperare lo sperma. Si tratta di procedure relativamente facili, rapide e relativamente indolori. Se durante queste procedure vengono trovati spermatozoi vivi, potrebbe essere possibile la fecondazione. Tuttavia, va tenuto presente che i tassi di fecondazione con gli spermatozoi ottenuti chirurgicamente saranno inferiori rispetto agli spermatozoi trovati nell'eiaculato poiché gli spermatozoi ottenuti chirurgicamente tendono ad essere meno maturi rispetto a quelli trovati nell'eiaculato.

A volte, i pazienti con azoospermia non sanno necessariamente di quale tipo di azoospermia soffrono e potrebbe essere più conveniente in termini di costi e tempi tentare l'estrazione chirurgica dello sperma piuttosto che sottoporsi a test approfonditi e costosi. Normalmente, raccomandiamo che l'estrazione chirurgica dello sperma venga eseguita contemporaneamente al prelievo degli ovociti della partner femminile in modo che gli spermatozoi appena ottenuti possano essere utilizzati con gli ovociti appena ottenuti in un ciclo di fecondazione in vitro come un modo per migliorare le probabilità di successo. Quando non è possibile prevedere l'esito dell'estrazione chirurgica dello sperma, i pazienti non si sentono a proprio agio nell'iniziare il loro ciclo di fecondazione in vitro. Cosa succede se viene avviato il ciclo di fecondazione in vitro, la paziente è stata sottoposta al prelievo degli ovuli ma non c'è lo sperma per fecondare gli ovociti? Un'opzione è il congelamento del campione di sperma ottenuto tramite estrazione chirurgica per evitare di dover annullare il ciclo di fecondazione in vitro. Tuttavia, poiché i livelli di qualità e maturazione degli spermatozoi prelevati chirurgicamente saranno inferiori rispetto agli spermatozoi standard, spesso non è consigliabile congelare lo sperma prelevato/estratto chirurgicamente. Ciò pone un dilemma difficile e non esiste una decisione giusta in un caso del genere. Quello che spesso raccomandiamo è di pianificare il ciclo di fecondazione in vitro come se l'estrazione chirurgica dello sperma avesse successo. In caso di successo, il ciclo di fecondazione in vitro può essere completato. In caso contrario, ai pazienti possono essere date due opzioni:

1- Congelare gli ovuli ottenuti dalla paziente donna in modo che possano essere utilizzati in futuro (o con lo sperma di un donatore, o forse il paziente maschio potrebbe voler provare la terapia con cellule staminali e ritentare il trattamento con le proprie cellule spermatiche- vedere la sezione seguente per ulteriori informazioni sulla terapia con cellule staminali presso la North Cyprus IVF Clinic)

2- Completare il ciclo di fecondazione in vitro utilizzando lo sperma di un donatore. Si prega di visitare la pagina relativa per ulteriori informazioni su Trattamento di fecondazione in vitro con seme di donatore. Terapia con cellule staminali per azoospermia non ostruttiva

Terapia con cellule staminali: si può curare l'azoospermia?

 

L'azoospermia può essere suddivisa in due categorie: azoospermia ostruttiva e azoospermia non ostruttiva. Quando c'è un'ostruzione (come nel caso dell'azoospermia ostruttiva), gli spermatozoi non sono in grado di uscire nell'eiaculato anche se c'è una produzione attiva di sperma. In tali casi, vengono impiegati metodi chirurgici di recupero dello sperma e gli spermatozoi vengono estratti chirurgicamente. Tuttavia, quando l'azoospermia non è ostruttiva, c'è un problema di produzione/maturazione dello sperma. Nell'azoospermia non ostruttiva, è improbabile che i metodi chirurgici di estrazione dello sperma producano i risultati desiderati. Le altre due alternative sono: Terapia con cellule staminali o trattamento di fecondazione in vitro utilizzando un donatore di sperma.

Se il paziente non è ancora pronto a prendere in considerazione il trattamento di fecondazione in vitro utilizzando lo sperma di un donatore, si può valutare se si qualifica per la nostra terapia con cellule staminali. Nel nostro studio sulle cellule staminali, utilizziamo cellule staminali mesenchimali (dal tessuto adiposo del paziente). Il tessuto adiposo viene estratto con una procedura chirurgica molto simile alla liposuzione. Una volta estratto il tessuto adiposo, l'ulteriore elaborazione e il lavoro di laboratorio servono per isolare le cellule staminali mesenchimali. Quando le cellule staminali vengono isolate, vengono mescolate con plasma ricco di piastrine (prp), anch'esso ottenuto dal campione di sangue del paziente. Una miscela di cellule staminali mesenchimali e plasma ricco di piastrine viene iniettata direttamente nei testicoli in quattro diverse posizioni, che sono importanti per l'inizio e la maturazione della spermatogenesi.

Dovrai rimanere a Cipro per circa 3-4 giorni per la terapia con cellule staminali. Questo ci darà abbastanza tempo per eseguire i test necessari, ottenere il tuo campione di sangue, eseguire la liposuzione per il tessuto adiposo ed elaborarli tutti insieme per l'iniezione. Dopo l'iniezione di cellule staminali, c'è un periodo di attesa di tre mesi per osservare l'effetto. La spermatogenesi (produzione e maturazione degli spermatozoi) richiede dai 65 ai 70 giorni circa. Pertanto, tutto ciò che può influenzare gli spermatozoi avrà un effetto sul campione di sperma dopo questo periodo. Se l'analisi del seme viene eseguita tre mesi dopo l'iniezione di cellule staminali, è possibile pianificare di conseguenza un trattamento di fecondazione in vitro.

Si prega di visitare la relativa pagina sul nostro sito Web per ulteriori informazioni su terapia con cellule staminali per azoospermia non ostruttiva.

 
 

Infertilità maschile da una prospettiva accademica

 

Il ruolo dell'abuso di steroidi anabolizzanti androgeni sull'infertilità maschile
Di Ahmet Ozyigit

Argomento di studio
Un muscoloso uomo di 28 anni si sottopone a indagini sull'infertilità con il suo compagno di 27 anni. Hanno tentato di concepire (senza successo) per 3 anni. Tutte le indagini sulla partner femminile indicano che ha una normale funzione ovarica, tube di Falloppio pervie e un normale profilo endocrino. Le indagini iniziali del partner maschile condotte presso la clinica due anni prima indicavano che era gravemente oligozoospermico o addirittura azoospermico con < 10.000 spermatozoi per ml di cui > 90 % erano di morfologia anormale secondo i criteri dell'OMS (1999). L'indagine di follow-up più recente del partner maschile condotta nel 2011, indica che ha un volume testicolare ridotto (1,5 ml) e un livello anormalmente elevato di FSH. Si sta prendendo in considerazione l'ICSI utilizzando un piano di trattamento che può includere l'aspirazione dello sperma testicolare (TESA). Data la sua muscolosità, il consulente chiede all'uomo se ha fatto uso di steroidi negli ultimi dodici mesi. L'uomo ammette che stava prendendo "qualcosa" fornito da un amico in palestra, ma ha smesso di prenderlo sei mesi fa e non ha intenzione di ricominciare. Quindi si rifiuta di rispondere ad altre domande.

introduzione
L'abuso di steroidi anabolizzanti androgeni può produrre cambiamenti indesiderati e talvolta irreversibili in vari organi e sistemi, inclusi i sistemi cardiovascolare, metabolico e riproduttivo(1). Anche se esiste una letteratura limitata sulla precisa relazione tra abuso di steroidi e infertilità, la letteratura esistente fa luce sulla questione indicando una serie di caratteristiche comuni chiave indotte da steroidi nelle vittime di abusi. È probabile che la dose e il periodo di abuso di steroidi determinino l'entità dell'effetto sulla funzione riproduttiva. Numerosi studi rivelano che dopo la cessazione dell'uso di steroidi, le caratteristiche dello sperma possono effettivamente tornare a livelli normali (2,3,6) mentre nei consumatori pesanti di AAS, i livelli sierici di testosterone potrebbero non tornare ai livelli normali (1).

Uno dei problemi principali quando ci si avvicina ai pazienti con abuso di steroidi anabolizzanti androgeni (AAS) è che tendono a essere riluttanti nel fornire un resoconto dettagliato della loro storia di abuso, il che rende difficile effettuare una valutazione efficace del potenziale impatto sulla funzione riproduttiva . Tuttavia, prima di considerare opzioni di trattamento più invasive, sono necessarie ulteriori indagini.

Studio di caso attuale analizzato
Il caso attuale ci presenta una coppia con infertilità da fattore maschile. Il consulente della coppia presso la clinica della fertilità nota la muscolosità del partner maschio e chiede loro del possibile uso di steroidi, che il partner maschio ammette di usare. Data l'esitazione del paziente nel rispondere a qualsiasi ulteriore domanda riguardante il suo abuso di sostanze, si può presumere che il suo resoconto della storia dell'abuso potrebbe non essere accurato. Anche se il paziente afferma di aver smesso di usare AAS sei mesi prima della loro consultazione, uno studio del 1992 fornisce la prova che la metà dei guadagni muscolari attraverso l'uso a lungo termine di AAS andrebbe persa entro due mesi dalla cessazione e andrebbe ulteriormente persa nei successivi mesi(4). Se la muscolosità del paziente è molto evidente, potrebbe essere che il paziente stia ancora abusando di steroidi o che lo sia stato fino a poco tempo fa. In un tale scenario, è noto che sia il volume testicolare, le gonadotropine ipofisarie e il numero di spermatozoi mostrano deviazioni dai livelli normali. Ci si aspetta che gli steroidi anabolizzanti sopprimano la secrezione di gonadotropine attraverso un feedback negativo, che, a sua volta, provocherebbe una diminuzione delle gonadotropine sieriche, una riduzione dei livelli sierici di testosterone, atrofia testicolare e alterazione dello sperma, che è evidenziato nella maggior parte degli studi di casi che indagano sulla relazione tra abuso di SAA e infertilità maschile(3)

Considerando la probabilità della riluttanza del paziente maschio a dire la verità sul suo abuso di sostanze, il primo passo nel trattamento sarebbe la consulenza psicologica in cui gli effetti temporanei e permanenti dell'abuso di AAS a lungo termine sarebbero completamente spiegati rispetto al loro impatto sull'infertilità maschile come così come altri sistemi. La consulenza potrebbe potenzialmente convincere il paziente a cessare definitivamente l'abuso di AAS se sta seriamente prendendo in considerazione l'idea di diventare genitore di un bambino.

Uno studio del 1997 analizza quattro casi di abuso di AAS e il loro lavoro di follow-up. Tutti e quattro i casi mostrano bassi livelli di gonadotropine ipofisarie quando sono stati ammessi per la prima volta allo studio insieme a reperti di azoospermia e volume testicolare ridotto. In tutti e quattro i casi, ai pazienti viene chiesto di interrompere l'uso di steroidi e gli stessi test vengono somministrati dopo 12 e 18 mesi di cessazione. In tutti e quattro i casi sono stati segnalati miglioramenti nei livelli di gonadotropina ipofisaria e nella conta totale degli spermatozoi. Tre casi su quattro riportano una gravidanza naturale negli anni successivi(5). Uno studio del 1995 utilizza un paziente maschio di 34 anni con abuso di AAS la cui analisi del seme indica la totale assenza di sperma durante il suo uso di sostanze. Al paziente viene somministrato r-hFSH insieme a hCG per la durata di sei mesi, con una conta spermatica di 13 milioni/ml e livelli ormonali entro il range normale(6). Entrambi gli studi forniscono prove dell'aspetto reversibile del danno AAS.

Uno studio del 2001 di Torres-Calleja et al indica che l'abuso di AAS può potenzialmente compromettere la percentuale di spermatozoi morfologicamente normali in alcune vittime di abusi(8). Il conseguente numero di spermatozoi inferiore può essere definito come ipogonadismo ipogonadotropo indotto da AAS con azoospermia o oligozoospermia associata (2,8,15). Ciò è in linea con l'attuale esperienza del paziente. Tuttavia, una serie di cose distingue i nostri pazienti da questi studi di casi e dai risultati di varie pubblicazioni sul campo. Innanzitutto il volume testicolare del partner maschile è notevolmente ridotto, anche più di altri casi studiati. A tal fine, il paziente potrebbe aver bisogno di sottoporsi a varicocele ed epididimite per una possibile spiegazione dei testicoli rimpiccioliti(13). In secondo luogo, a differenza dei numerosi casi presentati in letteratura, il paziente presenta un livello sierico elevato di FSH, che è l'opposto di quanto documentato in altri casi. Tuttavia, è stato riportato che con la diminuzione del volume testicolare, il numero di spermatozoi tende a diminuire e l'FSH tende ad aumentare(14). Alti livelli di FSH negli uomini possono anche indicare difetti dello sviluppo o insufficienza testicolare, il che rafforza la possibilità di anomalie cromosomiche come la sindrome di Klinefelters o l'epitelio germinale danneggiato. È stato anche riportato che negli uomini oligozoospermici gravi la cui concentrazione di spermatozoi è inferiore a 5 milioni/ml, la concentrazione sierica di FSH tende ad essere superiore al range normale(8). Al fine di indagare ulteriormente sui possibili scenari con l'attuale caso di studio, è necessario identificare un profilo ormonale completo del paziente, dato che i suoi livelli sierici di testosterone ed estradiolo non sono stati misurati. Sarebbe necessaria un'analisi del cariotipo per eliminare il sospetto di sindrome di Klinefelters (KFS). Uno studio ha scoperto che tutti i suoi soggetti con KFS avevano livelli plasmatici elevati di FSH mentre circa un quarto dei pazienti con KFS aveva microdelezioni del cromosoma Y (9). Un altro studio recente ha rilevato che, indipendentemente dall'esistenza di microdelezioni, il livello sierico di FSH è elevato negli uomini con funzione delle cellule germinali gravemente compromessa(10). Sebbene non tutti gli uomini con livelli elevati di FSH debbano avere una microdelezione del cromosoma Y, per identificare il metodo di trattamento più appropriato, si può sostenere che i test diagnostici dovrebbero essere eseguiti su uomini con grave oligozoospermia(11).

Conclusione
Data la giovane età delle pazienti e dato che il profilo endocrino e la funzione ovarica della partner femminile rientrano nei parametri normali, vorremmo discutere a favore di ulteriori test sul partner maschile nei mesi successivi per osservare i suoi livelli di gonadotropina ipofisaria e il numero di spermatozoi poiché l'evidenza suggerisce che Il danno AAS può essere reversibile a meno che il paziente non abbia abusato pesantemente. Fare in modo che il soggetto interrompa l'uso di AAS e ripetere il test entro sei mesi sarebbe la linea di condotta più appropriata a meno che gli altri suoi test menzionati in precedenza non indichino un altro problema. Le procedure ICSI e TESA eserciterebbero un onere emotivo e finanziario non necessario, nonché un uso non necessario di farmaci e protocolli di trattamento invasivi a questo punto.

RIFERIMENTI
1. Karila, T (2003) Effetti avversi degli steroidi androgeni anabolizzanti sui sistemi cardiovascolare, metabolico e riproduttivo dei tossicodipendenti anabolizzanti. Dissertazione Facoltà di Medicina, Università di Helsinki.
2. Schurmeyer, T., Knuth, UA, Belkien, E. et al. (1984) Azoospermia reversibile indotta dallo steroide anabolizzante 19-nortestosterone. Lancetta, IO: 417–420.
3. Holma, PK (1977) Effetti di uno steroide anabolizzante (metandienone) sulla spermatogenesi. Contraccezione, 15, 151.
4. Forbes, GB, et al. (1992). Sequenza dei cambiamenti nella composizione corporea indotti dal testosterone e inversione dei cambiamenti dopo l'interruzione del farmaco. GIAMA. 267:397-399.
5. Gazvani MR, Buckett W, Luckas MJ, Aird IA, Hipkin LJ, Lewis-Jones DI. (1997). Gestione conservativa dell'azoospermia a seguito di abuso di steroidi. Riproduzione ronzio, 12: 1706–8
6. Moretti, E. et al. (2007) Studi sullo sperma strutturale e sulle aneuploidie in un caso di recupero della spermatogenesi dopo l'uso di steroidi anabolizzanti androgeni " J Assist Riprod Genet, 24:195-198.
7. Simoni M, Weinbauer GF, Gromoll J, Nieschlag E. (1999). Ruolo dell'FSH nella funzione gonadica maschile. Ann Endocrinol. 60: 102-6.
8. Martin-du-Pan, RC e Bischof, P. (1995) Aumento dell'ormone follicolo-stimolante negli uomini infertili: l'aumento dell'FSH plasmatico è sempre dovuto al danneggiamento dell'epitelio? Ronzio. Riprod., 10, 1940-1945. 9. Mitra A, Dada R, Kumar R, Gupta NP, Kucheria K, Gupta SK. (2006). Microdelezioni del cromosoma Y in pazienti azoospermici con sindrome di Klinefelter. L'asiatico J Androl. 8(1):81-88.
10. Kumar R, Dada R, Gupta NP, Kucheria K. (2006) Livelli sierici di FSH e istologia testicolare in uomini infertili con azoospermia non ostruttiva e microdelezioni del cromosoma Y. Ind J Urol. 22 : 332-6.
11. Foresta C, Moro E, Ferlin A (2001). Microdelezioni del cromosoma Y e alterazioni della spermatogenesi. Endocr Rev, 22:226-239
12. J Pundir, DK Chui, DW Lipscomb. (2008) Steroidi anabolizzanti e subfertilità maschile. Rivista di Ostetricia e Ginecologia: la rivista dell'Istituto di Ostetricia e Ginecologia. 28(8):810-811.
13. Sah P (1998). "Ruolo della terapia di combinazione di estrogeni-testosterone a basso dosaggio negli uomini con oligospermia". Fertilità e sterilità 70 (4): 780–781
14. Bujan L, Mieusset R, Mansat A, Moatti JP, Mondinat C, Pontonnier F (1989) Dimensione testicolare negli uomini infertili: relazione con le caratteristiche dello sperma e i livelli ematici ormonali. Fr J Urol 64(6), 632-63.
15. Penna, S., & Hernández, G. (2010) 75 Effetti degli steroidi anabolizzanti androgeni (AAS) sulla funzione riproduttiva e sul metabolismo lipidico nei bodybuilder venezuelani. Biomedicina riproduttiva online 20:3; 30-31

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