Женское бесплодие

• У вас когда-нибудь был выкидыш? Если да, то на каком сроке беременности произошел выкидыш?
• Есть ли у вас семейная история бесплодия?
• У вас регулярный менструальный цикл?
• Вы недавно проходили обследование на инфекционные заболевания, в том числе венерические?
• У вас есть домашние животные?
•  

Ответы на каждый из этих вопросов могут предоставить важную информацию репродуктологу. Например, наличие домашних животных может увеличить вероятность заражения женщины инфекциями, которые могут вызвать бесплодие, такими как токсоплазмоз. Точно так же семейная история бесплодия может указывать на генетические причины бесплодия. Во время любого исследования бесплодия пациенты должны довольствоваться не чем иным, как исчерпывающей историей болезни. Копия нашей формы истории болезни находится на нашем «Контакт" страница. Конечно, анкета — это только начало исследования бесплодия. Эти вопросы могут помочь определить потенциальные причины бесплодия, но следующим шагом является оценка репродуктивной физиологии как мужчины, так и женщины. В частности, анализ на гормоны может предоставить информацию о функции яичников женщины и помочь в выборе лечения.

Большинство случаев женского бесплодия связано с проблемами с овуляцией. Ановуляция (отсутствие овуляции) предполагает наличие проблемы на каком-то этапе овариального цикла. Признаком того, что у женщины может не быть овуляции, могут быть нерегулярные или отсутствующие менструальные периоды. Большинство случаев ановуляции связано с гормональной проблемой либо гипоталамуса, либо гипофиза. Гипофиз не только высвобождает ФСГ и ЛГ, но также контролирует высвобождение многих других гормонов, таких как тиреотропный гормон и пролактин. Таким образом, различные заболевания гипофиза могут препятствовать способности женщины к зачатию. В некоторых случаях растущие фолликулы могут не достигать овуляции из-за гормональных проблем. В других случаях женщина может овулировать, но яйцеклетки не способны к оплодотворению. Некоторые из этих условий будут обсуждаться более подробно далее в этой главе.

Другие распространенные причины женского бесплодия включают следующее:

• Поврежденные фаллопиевы трубы. Закупорка фаллопиевых труб из-за воспалительного заболевания органов малого таза, эндометриоза или предыдущей внематочной беременности, а также хирургическое удаление фаллопиевых труб может существенно повлиять на фертильность женщины. Фаллопиевы трубы являются местом оплодотворения. Таким образом, если фаллопиевы трубы заблокированы, повреждены или отсутствуют, оплодотворение не может произойти естественным путем.
  
  
• Физические проблемы с маткой. В матке эмбрион развивается в ребенка. Таким образом, такие состояния, как миома или полипы, препятствующие имплантации эмбриона в стенку матки или развитию плода, неблагоприятны для беременности.
•  
• Слабость шейки матки. Любое состояние, которое ухудшает способность шейки матки оставаться закрытой, может помешать женщине вынашивать плод до срока.
•  
• Инфекционные заболевания. Различные инфекционные заболевания, передающиеся половым и неполовым путем, могут привести к отторжению имплантации или прерыванию беременности. К счастью, большинство этих заболеваний относительно легко проверить во время стандартного обследования на бесплодие.
•  
• Иммунологические проблемы. Аномальная иммунная система может привести к тому, что организм женщины атакует имплантирующийся эмбрион, вызывая неудачу имплантации или прерывание беременности на ранних сроках. Антиспермальные антитела также могут присутствовать в вагинальных выделениях или крови, что может препятствовать оплодотворению.
•  
• Нарушения свертываемости крови – тромбофилия (состояние, повышающее вероятность свертывания крови) может увеличить риск выкидыша у женщины. Тромбофильные расстройства также могут препятствовать имплантации эмбриона, поскольку в месте имплантации может образоваться тромб. Многие наследственные тромбофилии можно выявить с помощью обычных анализов крови.
•  
• Стресс. Физический и эмоциональный стресс может вызвать женское бесплодие. Стресс может иметь несколько физиологических проявлений, затрудняющих зачатие.
•  
• Образ жизни. Образ жизни женщины напрямую влияет на ее способность к зачатию. Несколько исследований установили связь между курением сигарет и бесплодием. Точно так же было обнаружено, что потребление алкоголя имеет дозозависимую связь с бесплодием.
•  

Существует также ряд гинекологических заболеваний, которые часто приводят к женскому бесплодию, включая синдром поликистозных яичников, эндометриоз и миому матки.

Старение снижает шансы женщины родить ребенка следующим образом:
– Способность яичников женщины высвобождать готовые к оплодотворению яйцеклетки с возрастом снижается.
– Здоровье яйцеклеток женщины ухудшается с возрастом. С пожилым возрастом наблюдается больше генетических проблем из-за старения яйцеклеток.
– С возрастом у женщины чаще возникают проблемы со здоровьем, которые могут помешать фертильности.
– С возрастом у женщины увеличивается риск выкидыша.

Как долго женщины должны пытаться забеременеть, прежде чем обращаться к врачу?
Большинству здоровых женщин в возрасте до 30 лет не следует беспокоиться о бесплодии, если только они не пытались забеременеть в течение как минимум года. На этом этапе женщины должны поговорить со своими врачами об оценке фертильности. В некоторых случаях женщинам следует поговорить со своими врачами раньше. Женщины в возрасте 30 лет, пытающиеся забеременеть в течение шести месяцев, должны как можно скорее обратиться к врачу. Шансы женщины иметь ребенка после 30 лет стремительно уменьшаются с каждым годом. Поэтому особенно важно получить полную и своевременную оценку фертильности.

С чего начать?
Первый шаг в тестировании и оценке бесплодия начинается в кабинете вашего гинеколога. Базовое ультразвуковое сканирование (сонограмма) будет полезно для отслеживания антральных фолликулов (чтобы увидеть, сколько потенциальных яйцеклеток содержит каждый яичник). Это следует делать на 2-й или 3-й день менструации. Точно так же в этот же день вам следует попросить пройти гормональный тест, чтобы оценить функцию яичников, включая ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, ТТГ и АМГ. На основании этих результатов испытаний мы сможем провести оценку и принять решение о наиболее подходящем плане действий. Для получения дополнительной информации о предварительном тестировании и о том, как начать, посетите страницу «Тестирование на бесплодие" раздел.

Как возраст влияет на женскую фертильность?

Возраст является одним из наиболее важных факторов при рассмотрении вероятности успеха женщины во время лечения ЭКО. На способность женщины к зачатию влияет не «возраст» как таковой, а влияние на резервы яичников и качество ооцитов, которые ухудшают способность женщины к зачатию. Каждая женщина рождается с ограниченным набором овариальных резервов, и количество яйцеклеток в резервах уменьшается с возрастом. В яичниках не происходит образования новых яйцеклеток, поэтому фертильность снижается каждый месяц с каждым менструальным циклом. На следующем рисунке представлена величина овариальных резервов по возрасту:

Каждая женщина рождается с примерно 1 миллионом фолликулов в яичниках (фолликул – это киста, содержащая яйцеклетку). Как только менструация начинается в период полового созревания, резервы яичников начинают снижаться с каждым менструальным циклом.

Примерно к 30 годам овариальные резервы падают до 10% от того, что было при рождении. Другими словами, в период между половым созреванием и возрастом до 30 лет женщина теряет 90% своих яичниковых резервов, и впоследствии снижение становится еще более резким. В возрасте от 40 до 50 лет овариальные резервы сильно уменьшаются, а качество резервов очень затрудняет наступление беременности.

Женское бесплодие с научной точки зрения

Понимание бесплодия: биология овуляторного процесса человека
По ассистенту Проф. д-р Ахмет Озигит

Введение
Бесплодие в широком смысле определяется как неспособность зачать ребенка в течение как минимум одного года при регулярных половых сношениях без использования каких-либо средств контрацепции (1). Зачатие само по себе не является достаточным определением плодородия; следовательно, женщины, способные зачать ребенка, но не способные вынашивать беременность до полного срока, также могут быть включены в определение бесплодия (2). Учитывая, что возраст женщины, вероятно, является наиболее важным фактором, влияющим на ее способность к зачатию, женщины старше 35 лет могут быть рассмотрены для оценки фертильности после шести месяцев регулярных половых контактов без беременности (3). Помимо возраста, существует ряд факторов, которые потенциально могут повлиять на фертильность женщины. По анатомической локализации причины женского бесплодия можно разделить на овуляторные факторы, трубные/перитонеальные факторы, маточные факторы, цервикальные факторы и вагинальные факторы. Каждый фактор может потенциально влиять на способность женщины зачать и/или сохранить беременность до полного срока. Если рассматривать беременность как процесс, включающий цепную реакцию всех этих факторов, среди них овуляторные факторы можно рассматривать как мозг всей операции, учитывая, что отсутствие овуляции (ановуляции) просто заставит остальную часть процесса беременности устаревший. Изучение процессов женской репродукции, которые приводят к овуляции яйцеклетки, что позволяет осуществить оплодотворение, поможет нам лучше оценить проблемы с овуляцией и разработать соответствующие решения для лечения.

II. Историческая справка
Наше понимание ановуляции и ее влияния на бесплодие восходит к оригинальной работе Кроу. и др. все. где они обнаруживают роль гипофиза в женской и мужской репродукции. В 1910 г. авторы изучают последствия частичной абляции гипофиза у взрослых собак и щенков и обнаруживают, что у взрослых собак результатом является атрофия половых органов, а у щенков наблюдается сохранение инфантилизма и половой недостаточности. 4). Несколько лет спустя Ашнер делает новое открытие в отношении гипоталамо-гипофизарного взаимодействия. Предположение Aschner было основано на его собственных наблюдениях, что наличие повреждений между гипоталамусом и гипофизом из-за травмы головы приводит к гипопитуитаризму и атрофии гонад (5,6). Эти ранние исследования гипофиза заложили основу для дальнейших исследований и клинических исследований. В 1926 г. исследование Зондека продвинуло полевые исследования еще на один шаг вперед и показало, что неполовозрелые животные демонстрировали быстрое половое созревание, когда им имплантировали переднюю долю гипофиза от взрослых животных (7). В том же году Смит также показал, что ежедневная имплантация ткани гипофиза от мышей, кошек, крыс, кроликов и морских свинок неполовозрелым самкам крыс и мышей вызывает увеличение яичников и суперовуляцию (8). Наконец, в 1967 г. связь между гипоталамусом и гипофизом была с полным основанием отмечена Гийменом. Его исследование показало, что ГнРГ, который синтезируется и высвобождается в гипоталамусе, контролирует высвобождение гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) из гипофиза для роста фолликулов (9). Сегодня мы лучше понимаем роль гипофиза в овуляции и, следовательно, его потенциальное влияние на женское бесплодие.

III. Роль гипофиза в женской фертильности
Гипофиз действует как посредник между гипоталамусом и органами-мишенями. Он состоит из двух отдельных секций; аденогипофиз, включающий переднюю и промежуточную доли, и нейрогипофиз, состоящий из задней доли. Аденогипофиз состоит из шести эндокринных клеток. Это соматотрофы, лактотропы, тиреотрофы, кортикотрофы, гонадотропы и меланотропы (10, 11). Соматотрофы выделяют гормон роста и регулируют рост и обмен веществ; лактотропы производят гормон пролактин, который регулирует выработку молока у самок; тиреотрофы продуцируют тиреотропный гормон (ТТГ), который стимулирует тиреоидный гормон, а также развитие тиреоидных фолликулов, кортикотропы регулируют метаболическую функцию, меланотропы регулируют выработку меланина и, наконец, гонадотропы отвечают за выработку фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютенизирующего гормона. (ЛГ) в ответ на ГнРГ, оба из которых поддерживают репродуктивную функцию (10,11). ТТГ, ЛГ и ФСГ представляют собой гликопротеины, состоящие из общей α-субъединицы (αGSU), соединенной с гормон-специфической β-субъединицей (11,12). Jameson et al. в своем исследовании 1989 г. показали, что в некоторых новообразованиях наблюдается менее строгий контроль экспрессии α-гена по сравнению с экспрессией β-гена (13). Это также подтверждается более поздним исследованием, которое показывает, что эстрадиол на уровне гипофиза не регулирует напрямую уровни мРНК в равновесном состоянии для α-субъединиц, в то время как существует прямая отрицательная связь с β-субъединицами (14).

IV. Исследования и клиническая работа
ФСГ, который является прямой продукцией гипофиза, играет роль в яичниках при созревании фолликулов, а также в продукции эстрогена в гранулезных клетках (15). ЛГ, с другой стороны, контролирует продолжительность и последовательность менструального цикла. Люетинизирующий гормон также контролирует выработку яичниками эстрогена и прогестерона и подготавливает матку к успешной имплантации эмбриона (16). В ответ на ГнРГ оба гормона секретируются пульсирующим образом, но импульсы ФСГ более тонкие по сравнению с ЛГ из-за длительного периода полувыведения ФСГ из кровотока, что объясняется различиями в составе его углеводной стороны. цепи (15). Измерения уровня ФСГ и ЛГ в сыворотке крови помогают клиницистам понять женскую фертильность и функцию яичников. Например, повышенный уровень ФСГ соответствует сниженной функции гонад, в то время как нормальный уровень в сыворотке указывает на нормальную функцию. Повышенный уровень ЛГ в сочетании с нормальным уровнем ФСГ может указывать на синдром поликистозных яичников (17). Знание этих измерений позволило клиницистам принять соответствующие меры при лечении бесплодия. С помощью исследований функции гипофиза и гипоталамо-гипофизарного взаимодействия для бесплодных пар с проблемами овуляции доступен ряд альтернатив лечения. Ниже приведены основные категории этих вариантов лечения:

1- Цитрат кломифена: Цитрат кломифена часто является первым выбором для индукции овуляции у женщин с проблемами овуляции и нормальным уровнем эстрогена. Несмотря на отсутствие единого мнения относительно того, оказывает ли кломифен эстрогенное или антиэстрогенное действие на гипофиз и яичники, сообщалось, что он вызывает более чем пятидесятипроцентное повышение уровня эндогенного ФСГ (18). При повышенном уровне ФСГ лечение кломифеном направлено на рекрутирование доминантного фолликула и, следовательно, на овуляцию, чтобы увеличить шансы на беременность. Цитрат климофена можно использовать в естественном цикле женщины с учетом времени полового акта, а также можно использовать в цикле внутриматочной инсеминации (IUI). Цикл ВМИ может быть основан на использовании только цитрата кломифена или может использоваться в сочетании с добавками гонадотропина.

2- Гонадотропины: женщины, которые не реагируют на климофен или у которых истощены резервы яичников, имеют более высокий шанс зачатия при прямом введении гонадотропинов. Введение ФСГ в ранние дни менструального цикла, т.е. в фолликулярную фазу, продлит фазу рекрутирования фолликулов и, следовательно, позволит рекрутировать большее количество фолликулов для развития. Большее количество фолликулов, привлекаемых для овуляции, увеличивает шансы на зачатие, но также увеличивает риск многоплодной беременности. С использованием гонадотропинов может быть реализован протокол агониста ГнРГ или антагониста ГнРГ. Протокол агонистов, который, как правило, более популярен, помогает снизить концентрацию как ФСГ, так и ЛГ до индукции овуляции и избежать преждевременной лютеинизации (19). Протокол с антагонистами может быть предпочтительнее для женщин с плохой реакцией на терапию и более низкими резервами яичников (20). Протоколы с антагонистами были связаны с более низкой потребностью в гонадотропинах и более короткими циклами стимуляции у пациентов с плохим ответом (21).

Использование гонадотропинов может быть в форме чистого ФСГ или комбинации ФСГ и ЛГ. В то время как одного ФСГ достаточно для рекрутирования и роста фолликулов, небольшие количества ЛГ могут быть полезны для обеспечения адекватной секреции эстрогена, а также могут оказывать прямое влияние на стимуляцию и модуляцию фолликулогенеза (22, 23).

V. Заключение
Непрерывные исследования в области бесплодия помогают исследователям лучше учитывать проблемы бесплодия, а также помогают клиницистам разрабатывать более эффективные протоколы лечения для своих пациентов. Всесторонняя история исследований роли гипофиза в репродуктивных органах помогла сформулировать варианты лечения бесплодных пар, такие как добавки цитрата климофена и гонадотропина. Оба метода лечения основаны на принципе синтеза и секреции гормонов гипофизом в ответ на высвобождение ГнРГ из гипоталамуса.

Рекомендации
1. Забрек Э.М. Могу ли я забеременеть? Базовая диагностика бесплодия. Clin Obstet Gynecol 1996; 39: 223-230.
2. Гавар. ВМ и др. Женское бесплодие и его лечение альтернативной медициной: обзор. Журнал химических и фармацевтических исследований, 2009 г., 1(1):148-162.
3. Рупа. З. и др. Причины бесплодия у женщин репродуктивного возраста. Журнал наук о здоровье, 2009 г. 3 (2): 80–87.
4. Crowe SJ, Cushing H и Homans J. Экспериментальная гипофизэктомия. Бюллетень больницы Джона Хопкинса, 1910 г .; 21: 127–167
5. Луненфельд, Исторические перспективы терапии гонадотропинами. Обновление репродукции человека, 2004 г., 10 (6): 453–467.
6. Aschner, B. Ueber die Beziehung zwischen Hypophysis und Genitale. Arch Gyna 1912, (97): 200–227.
7. Людвиг М. и соавт. Стимуляция яичников: от фундаментальной науки к клиническому применению. Репродуктивная биомедицина онлайн, 2002 г.; 5(1): 73-86
8. Смит П.Е. Ускорение развития женской половой системы ежедневными гемопластическими трансплантатами гипофиза. Proc Soc Exp Biol Med, 1926; 24: 1311–1333.
8. Zondek, B. Ueber die Hormone des Hypophysenvorderlappens. Клин Вохеншрифт, 1930; 9: 245–248.
9. Guillemin, R. Химия и физиология гипоталамических рилизинг-факторов гонадотропинов. Международный журнал плодородия, 1967 год; 12: 359-367
10. Нолан, Т.Е. Регуляция мРНК рецептора ГнРГ: Взаимодействие ГнРГ и эстрадиола. Университет штата Колорадо, Форт-Коллинз. 1997 год; АДА333377.
11. Zhu X. Молекулярная физиология развития гипофиза: сигнальные и транскрипционные сети. Физиол Рев, 2007; 87:933
12. Пирс Дж. Г., Парсонс Т. Ф. Гликопротеиновые гормоны: структура и функция. Annu Rev Biochem, 1981; 50: 465–495
13. Джеймсон Дж.Л., Пауэрс А.С., Галлахер Г.Д. и Хабенер Дж.Ф. Взаимодействие энхансера и промоторного элемента определяет опосредованную циклическим аденозинмонофосфатом и клеточно-специфическую экспрессию гена гликопротеинового гормона oc. Молекулярная эндокринология, 1989; 3: 763-772
14. DiGregorio GB, Nett TM, эстрадиол и прогестерон влияют на синтез гонадотропинов в отсутствие гонадотропин-высвобождающего гормона у овец. Биология репродукции, 1995; 53(1): 166-172
15. Хухтаниеми И.Т., Айттомаки К. Мутации фолликулостимулирующего гормона и его рецептора: влияние на функцию гонад, Eur J Endocrinol. 1998 год; 138(5):473-81.
16. Кумар П., Саит С.Ф. Лютеинизирующий гормон и его проблема в индукции овуляции. J Hum Reprod Sci, 2011; 4(1): 2-7
17. Balen AH, Conway GS, Kaltsas G, Techatrasak K, Manning PJ, West C, Jacobs HS, синдром поликистозных яичников. Спектр расстройств у 1741 больного. Хум Репрод, 1995; 10: 2107–2111
18. Куста Э., Уайт Д.М. и Фрэнкс С. Современное использование цитрата кломифена для индукции овуляции. Обновление репродукции человека, 1997 г.; 3(4): 359–365
19. Homburg, R. и Insler, V. Индукция овуляции в перспективе, Human Reproduction Update, 2002; 8(5): 449-462
20. Pu, D., Wu, J, и Liu, J. Сравнение протоколов антагонистов ГнРГ и агонистов ГнРГ у женщин с плохим ответом яичников, подвергающихся ЭКО, Hum Reprod, 2012; 27(4):1230
21. Лайнас Т.Г., Сфонтоурис И.А., Зорзовилис И.З., Петсас Г.К., Лайнас Г.Т., Алексопулу Э. и соавт. Гибкий протокол с антагонистами ГнРГ в сравнении с длинным протоколом с агонистами ГнРГ у пациенток с синдромом поликистозных яичников, получающих ЭКО: проспективное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) Hum Reprod. 2010 г.; 25: 683–689.
22. Couzinet B, Lestrat N, Brailly S et al. Стимуляция созревания фолликулов яичников чистым фолликулостимулирующим гормоном у женщин с дефицитом гонадотропинов. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма, 1988; 66: 522–526.
23. Filicori M, Cognigni GE, Taraborrelli S et al. Активность лютеинизирующего гормона в менотропинах оптимизирует фолликулогенез и лечение при контролируемой стимуляции яичников. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма, 2001 г.; 87: 1156–1161.