Kadın Kısırlığı

• Hiç düşük yaptın mı? Eğer öyleyse, düşük hamilelik sırasında hangi noktada gerçekleşti?
• Ailenizde kısırlık öyküsü var mı?
• Düzenli adet döngüleriniz var mı?
• Son zamanlarda cinsel yolla bulaşan hastalıklar da dahil olmak üzere bulaşıcı hastalıklar için tarandınız mı?
• Evcil hayvanınız var mı?
•  

Bu soruların her birinin yanıtları doğurganlık uzmanına önemli bilgiler sağlayabilir. Örneğin, evcil hayvan sahibi olmak, bir kadının toksoplazmoz gibi kısırlığa neden olabilecek enfeksiyonlara yakalanma olasılığını artırabilir. Benzer şekilde, ailede kısırlık öyküsü, kısırlığın genetik nedenlerine işaret edebilir. Herhangi bir kısırlık muayenesi sırasında, hastalar kapsamlı bir tıbbi öyküden daha azıyla yetinmemelidir. Tıbbi geçmiş formumuzun bir kopyası ""Temas etmek" sayfa. Elbette, anket kısırlık araştırmasının sadece başlangıcıdır. Bu sorular kısırlığın olası nedenlerini belirlemeye yardımcı olabilir, ancak bir sonraki adım hem erkek hem de kadın hastanın üreme fizyolojisini değerlendirmektir. Özellikle hormon testi, bir kadının yumurtalık fonksiyonu hakkında bilgi sağlayabilir ve tedaviyi yönlendirmeye yardımcı olabilir.

Kadın kısırlığının çoğu vakası yumurtlama ile ilgili sorunlardan kaynaklanmaktadır. Anovülasyon (yumurtlamanın olmaması), yumurtalık döngüsünün bir aşamasında bir sorun olduğunu düşündürür. Bir kadının yumurtlamadığının bir işareti, adet dönemlerinin düzensiz olması veya olmaması olabilir. Çoğu anovülasyon vakası, hipotalamus veya hipofiz bezinin hormonal bir probleminden kaynaklanır. Hipofiz bezi sadece FSH ve LH salgılamakla kalmaz, aynı zamanda diğer birçok hormonun salınımını da kontrol eder. tiroid uyarıcı hormon Ve prolaktin. Bu nedenle, hipofiz bezinin çeşitli bozuklukları, bir kadının gebe kalma yeteneğini etkileyebilir. Bazı durumlarda hormonal problemler nedeniyle büyüyen foliküller yumurtlamaya ulaşamayabilir. Diğer durumlarda, bir kadın yumurtlayabilir, ancak yumurtalar döllenme yeteneğine sahip değildir. Bu koşullardan bazıları bu bölümün ilerleyen kısımlarında daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır.

Kadın kısırlığının diğer yaygın nedenleri arasında şunlar yer alır:

• Hasarlı fallop tüpleri – Pelvik enflamatuar hastalık, endometriozis veya önceki bir dış gebelik nedeniyle tıkanmış fallop tüpleri ve ayrıca bir fallop tüpünün cerrahi olarak çıkarılması kadının doğurganlığını önemli ölçüde etkileyebilir. Fallop tüpü döllenme yeridir. Bu nedenle, fallop tüpleri tıkalı, hasarlı veya eksikse, döllenme doğal olarak gerçekleşemez.
  
  
• Rahim ile ilgili fiziksel problemler - Rahim, embriyonun bebeğe dönüştüğü yerdir. Bu nedenle, miyom veya polip gibi embriyonun rahim duvarına yerleşmesini veya fetüsün gelişimini engelleyen durumlar gebelik için uygun değildir.
•  
• Servikal zayıflık - Serviksin kapalı kalma yeteneğini bozan herhangi bir durum, bir kadının fetüs taşımasını engelleyebilir.
•  
• Bulaşıcı hastalıklar – Cinsel yolla ve cinsel yolla bulaşmayan çeşitli bulaşıcı hastalıklar, implantasyonun başarısız olmasına veya gebelik kaybına neden olabilir. Neyse ki, bu hastalıkların çoğunun standart bir kısırlık araştırması sırasında test edilmesi nispeten kolaydır.
•  
• İmmünolojik problemler – Anormal bir bağışıklık sistemi, bir kadının vücudunun implante olan bir embriyoya saldırmasına, implantasyonun başarısız olmasına veya erken gebelik kaybına neden olabilir. Anti-sperm antikorları vajinal salgılarda veya kanda da bulunabilir ve bu da döllenmeyi önleyebilir.
•  
• Kan pıhtılaşma bozuklukları – trombofili (kanın pıhtılaşma şansını artıran bir durum) bir kadının düşük yapma riskini artırabilir. Trombofilik bozukluklar da embriyo implantasyonunu engelleyebilir, çünkü implantasyon bölgesinde bir kan pıhtısı oluşabilir. Birçok kalıtsal trombofili, rutin kan testleri ile tanımlanabilir.
•  
• Stres – Fiziksel ve duygusal stres kadın kısırlığına neden olabilir. Stres, hamile kalmayı zorlaştıran çeşitli fizyolojik belirtilere sahip olabilir.
•  
• Yaşam Tarzı – Bir kadının yaşam tarzı alışkanlıkları, hamile kalma yeteneğini doğrudan etkileyebilir. Birçok çalışma, sigara içmek ve kısırlık arasında bağlantılar kurmuştur. Benzer şekilde, alkol tüketiminin infertilite ile doza bağlı bir ilişkisi olduğu bulunmuştur.
•  

Polikistik over sendromu, endometriyoz ve rahim fibroidleri dahil olmak üzere sıklıkla kadın kısırlığına yol açan çok sayıda jinekolojik durum da vardır.

Yaşlanma, bir kadının bebek sahibi olma şansını aşağıdaki şekillerde azaltır:
– Bir kadının yumurtalıklarının döllenmeye hazır yumurta bırakma yeteneği yaşla birlikte azalır.
– Bir kadının yumurtalarının sağlığı yaşla birlikte azalır. İlerleyen yaşlarla birlikte yumurtaların yaşlanmasına bağlı olarak daha fazla genetik problemler görülmektedir.
– Bir kadın yaşlandıkça, doğurganlığı engelleyebilecek sağlık sorunları yaşama olasılığı daha yüksektir.
– Kadın yaşlandıkça düşük yapma riski artar.

Kadınlar doktorlarını aramadan önce ne kadar süre hamile kalmaya çalışmalı?
30 yaşın altındaki sağlıklı kadınların çoğu, en az bir yıldır hamile kalmaya çalışmadıkları sürece kısırlık konusunda endişelenmemelidir. Bu noktada, kadınlar doğurganlık değerlendirmesi hakkında doktorlarıyla konuşmalıdır. Bazı durumlarda, kadınlar doktorlarıyla daha erken konuşmalıdır. Altı aydır hamile kalmaya çalışan 30'lu yaşlarındaki kadınlar en kısa zamanda doktorlarıyla görüşmelidir. Bir kadının 30 yaşından sonra bebek sahibi olma şansı her yıl hızla azalır. Bu nedenle tam ve zamanında doğurganlık değerlendirmesi yaptırmak özellikle önemlidir.

Nereden başlamalı?
Kısırlık testi ve değerlendirmesinin ilk adımı jinekoloğunuzun muayenehanesinde başlar. Ana hat ultrason taraması (sonogram) antral folikül takibi için faydalı olacaktır (her bir yumurtalığın kaç tane potansiyel yumurta içerdiğini görmek için). Bu, adet döneminizin 2. veya 3. gününde yapılmalıdır. Benzer şekilde aynı gün FSH, LH, Estradiol, Prolactin, TSH ve AMH dahil olmak üzere yumurtalık fonksiyonunuzu değerlendirmek için hormon testi yaptırmalısınız. Bu test sonuçlarına göre bir değerlendirme yapabileceğiz ve en uygun hareket tarzına karar verebileceğiz. Ön testler ve nasıl başlayacağınız hakkında daha fazla bilgi için lütfen "Kısırlık Testi" bölüm.

Yaş Kadın Doğurganlığını Nasıl Etkiler?

Bir kadının tüp bebek tedavisi sırasında başarı olasılığı göz önüne alındığında yaş en kritik faktörlerden biridir. Bir kadının gebe kalma yeteneğini etkileyen tek başına bir sayı olarak “yaş” değildir, daha çok kadının gebe kalma yeteneğini bozan yumurtalık rezervleri ve oosit kalitesi üzerindeki etkisidir. Her kadın sınırlı sayıda yumurtalık rezerviyle doğar ve rezervlerdeki yumurta sayısı yaşla birlikte azalır. Yumurtalıklarda yeni oosit üretimi yoktur, bu nedenle doğurganlık her ay her adet döngüsünde azalır. Aşağıdaki şekil, yaşa göre yumurtalık rezervlerinin miktarını göstermektedir:

Her kadın, yumurtalık rezervlerinde yaklaşık 1 milyon folikül ile doğar (folikül, yumurtayı içeren bir kisttir). Ergenlik döneminde adet görme başladığında, yumurtalık rezervleri her adet döngüsü ile azalmaya başlar.

30 yaş civarında, yumurtalık rezervleri doğumdakinin 10%'sine düşer. Yani ergenlik ile 30 yaş arasında bir kadın yumurtalık rezervlerinin 90%'sini kaybeder ve sonrasında düşüş daha da keskinleşir. 40 ile 50 yaşları arasında yumurtalık rezervleri oldukça azalmış olacak ve rezervlerin kalitesi gebelik elde edilmesini oldukça zorlaştıracaktır.

Akademik Perspektiften Kadın Kısırlığı

Kısırlığı Anlamak: İnsan Yumurtlama Sürecinin Biyolojisi
Yrd. Prof. Dr. Ahmet Özyiğit

I.Giriş
Kısırlık genel olarak herhangi bir doğum kontrol yöntemi kullanılmadan düzenli cinsel ilişkiye girilirken en az bir yıl süreyle gebe kalamama olarak tanımlanmaktadır (1). Gebe kalmak doğurganlığın yeterli bir tanımı değildir; bu nedenle gebe kalabilen ancak gebeliği sonuna kadar taşıyamayan kadınlar da infertilite tanımına dahil edilebilir (2). Bir kadının yaşının gebe kalma yeteneğini etkileyen en önemli faktör olduğu düşünülürse, 35 yaş üstü kadınlar gebe kalmadan altı ay düzenli cinsel ilişkiye girdikten sonra doğurganlık değerlendirmesi için düşünülebilir (3). Yaşın yanı sıra, bir kadının doğurganlığına potansiyel olarak müdahale edebilecek bir dizi faktör vardır. Anatomik yerleşime göre, kadın kısırlığının nedenleri geniş bir şekilde ovulasyon faktörleri, tubal/peritoneal faktörler, uterus faktörleri, servikal faktörler ve vajinal faktörler olarak kategorize edilebilir. Her faktör potansiyel olarak bir dişinin gebe kalma ve/veya gebeliği tam bir dönem boyunca sürdürme becerisine müdahale edebilir. Hamileliği tüm bu faktörlerin zincirleme reaksiyonunu içeren bir süreç olarak ele alırsak, bunların arasında yumurtlama faktörleri tüm operasyonun beyni olarak algılanabilir çünkü hiçbir yumurtlama (anovulasyon) hamilelik sürecinin geri kalanını basit bir şekilde yapmaz. modası geçmiş. Dişi üremesinde yumurtanın yumurtlamasına ve böylece döllenmenin gerçekleşmesine neden olan olayların incelenmesi, yumurtlama sorunlarını daha iyi değerlendirmemize ve uygun tedavi çözümleri oluşturmamıza yardımcı olacaktır.

II. Tarihsel arka plan
Anovülasyon anlayışımız ve kısırlık üzerindeki etkisi Crowe'un orijinal çalışmasına kadar izlenebilir. et. al. hipofiz bezinin kadın ve erkek üremesi üzerindeki rolünü keşfettikleri yer. 1910'da yazarlar, yetişkin köpeklerde ve yavru köpeklerde hipofiz bezinin kısmi ablasyonunun etkilerini inceliyorlar ve burada yetişkin köpeklerde genital organların köreldiğini, yavrularda ise çocuksuluğun ve cinsel yetersizliğin devam ettiğini gözlemliyorlar. 4). Birkaç yıl sonra Aschner'den hipotalamus-hipofiz etkileşimi ile ilgili yeni bir keşif gelir. Aschner'in önermesi, kafa travmasına bağlı olarak hipotalamus ile hipofiz bezi arasında lezyonların varlığının hipopitüitarizm ve gonadal atrofi ile sonuçlandığı yönündeki kendi gözlemlerine dayanıyordu (5,6). Hipofiz bezi üzerine yapılan bu erken çalışmalar, daha ileri araştırmalar ve klinik çalışmalar için temel oluşturdu. 1926'da Zondek'in çalışması, saha araştırmasını bir adım daha ileri götürdü ve olgunlaşmamış hayvanların, yetişkin hayvanlardan ön hipofiz implantı aldıklarında hızlı bir cinsel ergenlik gelişimi sergilediğini ortaya çıkardı (7). Aynı yıl Smith ayrıca fare, kedi, sıçan, tavşan ve kobaydan alınan hipofiz bezi dokusunun olgunlaşmamış dişi sıçanlara ve farelere günlük implantasyonunun yumurtalıkların büyümesine ve süperovulasyona neden olduğunu gösterdi (8). Nihayet 1967'de Guillemin tarafından hipotalamus ile hipofiz arasındaki bağlantı sağlam temellerle telaffuz edildi. Yaptığı çalışma, hipotalamusta sentezlenen ve salınan GnRH'nin, folikül büyümesi için hipofizden gonadotropinlerin (FSH ve LH) salınımını kontrol ettiğini ortaya koymuştur (9). Bugün, hipofiz bezinin yumurtlama üzerindeki rolünü ve dolayısıyla kadın kısırlığı üzerindeki potansiyel etkilerini daha iyi anlıyoruz.

III. Hipofiz Bezinin Kadın Doğurganlığında Rolü
Hipofiz bezi, hipotalamus ile hedef organlar arasında aracı görevi görür. İki ayrı bölümden oluşur; ön ve orta lobları içeren adenohipofiz ve arka lobdan oluşan nörohipofiz. Adenohipofiz altı endokrin hücreden oluşur. Bunlar somatotroflar, laktotroplar, tirotroplar, kortikotroplar, gonadotroplar ve melanotroplardır (10, 11). Somatotroflar büyüme hormonu salgılar ve büyümeyi ve metabolizmayı düzenler; laktotroplar, kadınlarda süt üretimini düzenleyen prolaktin hormonunu üretir; tirotroplar, tiroid hormonunu ve tiroid folikül gelişimini uyaran tiroid uyarıcı hormonu (TSH) üretir, kortikotroplar metabolik işlevi düzenler, melanoroplar melanin üretimini düzenler ve son olarak Gonadotroplar, folikül uyarıcı hormon (FSH) ve lütenleştirici hormonun üretiminden sorumludur. (LH), her ikisi de üreme işlevini koruyan GnRH'ye yanıt olarak (10,11). TSH, LH ve FSH, ortak bir α-alt biriminden (αGSU) hormona özgü bir β-alt biriminden oluşan glikoproteinlerdir (11,12). Jameson ve diğerleri, 1989'da yaptıkları çalışmada, bazı neoplazmalarda, α-geni ifadesinin, β-geni ifadesi ile karşılaştırıldığında daha az sıkı kontrol olma eğiliminde olduğunu göstermiştir (13). Bu, hipofiz bezi seviyesindeki estradiolün, β-alt birimleri ile doğrudan negatif bir ilişki varken, α-alt birimleri için mRNA'nın sabit durum seviyelerini doğrudan düzenlemediğini gösteren daha sonraki bir çalışma ile de kanıtlanmaktadır (14).

IV. Araştırma ve Klinik Çalışma
Hipofiz bezinin direkt üretimi olan FSH, granüloz hücrelerde östrojen üretiminin yanı sıra yumurtalıkta foliküler olgunlaşmada rol oynar (15). Öte yandan LH, adet döngüsünün uzunluğunu ve sırasını kontrol eder. Lüetinleştirici hormon aynı zamanda yumurtalıklarda östrojen ve progesteron üretimini de kontrol eder ve rahmi başarılı bir embriyo implantasyonu için hazırlar (16). GnRH'ye bir yanıt olarak, her iki hormon da pulsatil bir tarzda salgılanır, ancak FSH'nin karbonhidrat tarafının bileşimindeki farklılıklara atfedilen uzun süreli dolaşım yarı ömrü nedeniyle FSH'nin darbeleri LH'ye kıyasla daha incedir. zincirler (15). FSH ve LH ölçümlerinin serum seviyeleri, klinisyenlerin kadın doğurganlığını ve yumurtalık fonksiyonunu anlamalarına yardımcı olur. Örneğin, yüksek bir FSH seviyesi, azalmış gonadal fonksiyona karşılık gelirken, normal bir serum seviyesi normal fonksiyonu gösterir. Normal bir FSH seviyesi ile birleşen yüksek bir LH seviyesi, polikistik over sendromunun bir göstergesi olabilir (17). Bu ölçümlerin bilinmesi, klinisyenlerin doğurganlık tedavileri sunarken uygun önlemleri almalarına olanak sağlamıştır. Hipofizin işlevi ve hipotalamus-hipofiz etkileşimi üzerine yapılan araştırmaların yardımıyla, yumurtlama sorunu olan kısır çiftler için bir dizi tedavi alternatifi mevcuttur. Aşağıdakiler, bu tedavi seçeneklerinin genel kategorileridir:

1- Klomifen sitrat: Klomifen sitrat, yumurtlama problemleri ve normal östrojen seviyeleri olan kadınlarda ovulasyon indüksiyonu için genellikle ilk tercihtir. Klomifenin hipofiz ve yumurtalık düzeyinde estojenik mi yoksa anti-östrojenik mi etkiye sahip olduğu konusunda fikir birliği olmamakla birlikte endojen FSH düzeyinde yüzde elliden fazla artışa neden olduğu bildirilmiştir (18). Artan FSH seviyeleri ile klomifen tedavisi, gebelik şansını artırmak için baskın bir folikülü toplamayı ve dolayısıyla ovulasyonu oluşturmayı amaçlar. Climofene sitrat, bir kadının cinsel ilişki zamanlaması ile birlikte doğal döngüsünde kullanılabilir ve ayrıca Rahim İçi Tohumlama (IUI) döngüsünde de kullanılabilir. Bir IUI kürü, yalnızca klomifen sitrat kullanımına dayalı olabilir veya gonadotropin takviyeleri ile birlikte kullanılabilir.

2- Gonadotropinler: Klimofene yanıt vermeyen veya yumurtalık rezervlerini tüketmiş kadınların doğrudan gonadotropin enjeksiyonu yoluyla hamile kalma şansı daha yüksektir. Menstrüel siklusun daha erken günlerinde, yani foliküler fazda FSH verilmesi, folikül alım fazını uzatacak ve bu nedenle daha fazla follikülün gelişim için toplanmasına izin verecektir. Yumurtlama için toplanan daha fazla sayıda folikül gebe kalma şansını artıracak, ancak aynı zamanda çoğul gebelik riskini de artıracaktır. Gonadotropinlerin kullanımı ile bir GnRH agonisti veya bir GnRH antagonisti protokolü uygulanabilir. Daha popüler olma eğiliminde olan bir agonist protokolü, ovulasyon indüksiyonundan önce hem FSH hem de LH konsantrasyonlarını baskılamaya ve erken luteinizasyonu önlemeye yardımcı olur (19). Düşük yumurtalık rezervine sahip zayıf yanıt veren kadınlarda bir antagonist protokolü tercih edilebilir (20). Antagonist protokoller, zayıf yanıt verenlerde daha düşük gonadotropin gereksinimleri ve daha kısa stimülasyon döngüleri ile ilişkilendirilmiştir (21).

Gonadotropinlerin kullanımı saf FSH veya FSH ve LH'nin bir kombinasyonu şeklinde olabilir. FSH takviyesi tek başına folikül alımı ve büyümesi için yeterliyken, az miktarda LH yeterli östrojen sekresyonunun sağlanmasında yararlı olabilir ve ayrıca folikülogenezin uyarılması ve modülasyonu üzerinde doğrudan bir etkiye sahip olabilir (22,23).

V. Sonuç
İnfertilite alanında sürekli araştırma, araştırmacıların infertilite problemlerini daha iyi açıklamalarına yardımcı olur ve aynı zamanda klinisyenlerin hastaları için daha iyi formüle edilmiş tedavi protokolleri sağlamalarına yardımcı olur. Hipofiz bezinin üreme organları üzerindeki rolüne ilişkin kapsamlı araştırma geçmişi, kısır çiftler için klimofen sitrat ve gonadotropin takviyeleri gibi tedavi seçeneklerinin formüle edilmesine yardımcı olmuştur. Her iki tedavi de hipotalamustan salınan GnRH'ye yanıt olarak hipofiz bezinden hormon sentezi ve salgılanması ilkesinden türetilmiştir.

Referanslar
1. Zabrek EM. Hamile kalabilir miyim? Temel kısırlık çalışması. Clin Obstet Gynecol 1996; 39: 223-230.
2. Kazan. VM ve ark. Kadın kısırlığı ve alternatif tıp ile tedavisi: Bir gözden geçirme. Kimya ve İlaç Araştırmaları Dergisi, 2009, 1(1):148-162
3. Rupa. Z. et al. Üreme çağındaki kadınlarda kısırlık nedenleri. Sağlık Bilimleri Dergisi, 2009 3(2): 80-87
4. Crowe SJ, Cushing H ve Homans J. Deneysel hipofizektomi. Johns Hopkins Hastanesi Bülteni, 1910; 21: 127–167
5. Lunenfeld, Gonadotropin Tedavisinde Tarihsel Perspektifler. İnsan Üreme Güncellemesi, 2004, 10(6): 453–467.
6. Aschner, B. Ueber die Beziehung zwischen Hypophysis und Genitale. Arch Gyna 1912, (97): 200–227.
7. Ludwig M. ve ark. Yumurtalık Stimülasyonu: Temel bilimden klinik uygulamaya. Üreme Biyotıp Çevrimiçi, 2002; 5(1): 73-86
8. Smith, PE Günlük hemoplastik hipofiz nakli ile kadın genital sisteminin gelişiminin hızlandırılması. Proc Soc Exp Biol Med, 1926; 24: 1311–1333.
8. Zondek, B. Ueber die Hormone des Hypophysenvorderlappens. Klin Wochenschrift, 1930; 9: 245–248.
9. Guillemin, R. Gonadotropinler için hipotalamik salma faktörlerinin Kimyası ve Fizyolojisi. Uluslararası Doğurganlık Dergisi, 1967; 12: 359-367
10. Nolan, TE GnRH Reseptörü mRNA Düzenlemesi: GnRH ve Estradiol Etkileşimi. Colorado Eyalet Üniversitesi, Fort Collins. 1997; ADA333377.
11. Zhu X. Hipofiz gelişiminin moleküler fizyolojisi: sinyalleşme ve transkripsiyonel ağlar. Physiol Rev, 2007; 87:933
12. Pierce, J. G, Parsons, T. F, Glikoprotein hormonları: yapı ve işlev. Annu Rev Biochem, 1981; 50:465–495
13. Jameson JL, Powers AC, Gallagher GD ve Habener JF, Enhancer ve Promoter Element Etkileşimleri, Glikoprotein Hormonu oc-Gene'in Döngüsel Adenozin Monofosfat Aracılı ve Hücreye Özgü İfadesini Dikte Eder. Moleküler Endokrinoloji, 1989; 3: 763-772
14. DiGregorio GB, Nett TM, Estradiol ve progesteron, koyunda gonadotropin salgılayan hormonun yokluğunda gonadotropinlerin sentezini etkiler. Üreme Biyolojisi, 1995; 53(1): 166-172
15. Huhtaniemi IT, Aittomaki K. Folikül uyarıcı hormon ve reseptörünün mutasyonları: gonadal fonksiyon üzerindeki etkiler, Eur J Endocrinol. 1998; 138(5):473-81.
16. Kumar P, Sait SF Luteinize edici hormon ve ovulasyon indüksiyonundaki ikilemi. J Hum Reprod Sci, 2011; 4(1): 2-7
17. Balen AH, Conway GS, Kaltsas G, Techatrasak K, Manning PJ, West C, Jacobs HS, Polikistik over sendromu. 1741 hastada bozukluğun spektrumu. Hum Reprod, 1995; 10:2107–2111
18. Kousta, E, White DM ve Franks, S. Ovulasyonun uyarılmasında klomifen sitratın modern kullanımı. İnsan Üreme Güncellemesi, 1997; 3(4): 359–365
19. Homburg, R. ve Insler, V. Perspektifte ovulasyon indüksiyonu, Human Reproduction Update, 2002; 8(5): 449-462
20. Pu, D., Wu, J ve Liu, J. Tüp bebek tedavisi gören zayıf yumurtalık yanıtlı hastalarda GnRH antagonisti ile GnRH agonist protokolünün karşılaştırılması, Hum Reprod, 2012; 27(4):1230
21. Lainas TG, Sfontouris IA, Zorzovilis IZ, Petsas GK, Lainas GT, Alexopoulou E, et al. IVF için tedavi edilen polikistik over sendromlu hastalarda GnRH agonisti uzun protokolüne karşı esnek GnRH antagonist protokolü: prospektif bir randomize kontrollü çalışma (RCT) Hum Reprod. 2010; 25: 683–689.
22. Couzinet B, Lestrat N, Brailly S ve ark. Gonadotropin eksikliği olan kadınlarda saf folikül uyarıcı hormon ile yumurtalık folikül olgunlaşmasının uyarılması. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1988; 66: 522–526.
23. Filicori M, Cognigni GE, Taraborrelli S ve ark. Menotropinlerdeki lüteinize edici hormon aktivitesi, kontrollü yumurtalık stimülasyonunda folikülogenezi ve tedaviyi optimize eder. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2001; 87: 1156–1161.