Endometriozis ve Gebelik Sonuçları ve Tüp Bebek Başarısı Üzerindeki Etkisi

Endometriozis, uterus boşluğunun dışında endometrial dokuya benzer dokunun varlığıyla karakterize kronik bir jinekolojik rahatsızlıktır ve genellikle yumurtalıkları, fallop tüplerini ve pelvik astarı etkiler. Dünya çapında üreme çağındaki kadınların yaklaşık %'sini etkileyen oldukça yaygın bir rahatsızlıktır. Endometriozis uzun zamandır ağrı, kısırlık ve bozulmuş üreme sonuçlarıyla ilişkilendirilmiştir. Endometriozisin kesin etiyolojisi henüz net olmasa da, rahatsızlığın doğurganlık ve gebelik üzerindeki etkisi yaygın olarak belgelenmiştir. Bu makale, endometriozisin doğal gebe kalmayı, gebelik sonuçlarını ve yardımcı üreme teknolojilerindeki (ART), özellikle de in vitro fertilizasyondaki (IVF) başarı oranlarını nasıl etkilediğine dair kapsamlı bir inceleme sunmaktadır.

Endometriozisin Üremeyle İlişkili Patofizyolojisi

Endometriozis, patogenezinde immünolojik, hormonal ve genetik faktörlerin rol oynadığı çok faktörlü bir hastalıktır. Ektopik endometrial doku, adet döngüsünün hormonal değişikliklerine yanıt vererek iltihaplanmaya, fibroza ve yapışıklıkların ve kistlerin oluşumuna yol açar; bunlar yumurtalıkları (endometriomalar) içerdiğinde genellikle "çikolata kistleri" olarak adlandırılır. Bu kronik inflamatuar durum, yumurtlama işlevini bozarak, tüp hareketliliğini değiştirerek ve sperm-yumurta etkileşimini bozarak doğurganlık için düşmanca bir ortam yaratır ve böylece doğal gebe kalmayı engeller.

Endometriozisin Doğal Gebeliğe Etkisi

Endometriozisli kadınlarda doğurganlığın azalmasına birkaç mekanizma katkıda bulunur. Bunlar arasında yapışıklıkların neden olduğu anatomik bozulmalar, bozulmuş folikülogenez, değişmiş yumurtalık rezervi ve embriyo implantasyonunu engelleyen bağışıklık düzensizliği yer alır.

Şiddetli endometriozis, özellikle evre III ve IV hastalıkta (revize edilmiş Amerikan Üreme Tıbbı Derneği sınıflandırmasına göre), pelvik anatomiyi bozan ve fallop tüplerinin işlevini bozan yapışıklıkların oluşmasına yol açabilir. Bu, sperm ve yumurtaların taşınmasını önleyerek doğal gebe kalmayı engelleyebilir. Daha hafif vakalarda bile, mikroyapışıklıklar yumurtalıklardan yumurtaların salınmasını bozabilir veya sperm taşınmasını engelleyerek doğurganlığı daha da zorlaştırabilir.

Yumurtalıklarda oluşan kistler olan endometriomalar, yumurtalık rezervinde azalmaya yol açabilir ve oosit kalitesini olumsuz etkileyebilir. Endometriomaları çıkarmak için yapılan cerrahi müdahaleler, özellikle işlem sırasında önemli miktarda yumurtalık dokusu yanlışlıkla çıkarılırsa, yumurtalık rezervini daha da azaltabilir. Sonuç olarak, endometriozisi olan kadınlar, özellikle endometriomaları olanlar, endometriozisi olmayan kadınlara kıyasla daha genç yaşta yumurtalık rezervlerinde düşüş yaşayabilirler.

Endometriozis ayrıca periton boşluğunda proinflamatuar sitokinlerin, büyüme faktörlerinin ve aktive makrofajların yüksek seviyeleriyle artan bir inflamatuar yanıtla karakterizedir. Bu bağışıklık faktörleri sperm ve embriyolar için düşmanca bir ortam yaratabilir, sperm hareketliliğini, döllenmeyi ve implantasyonu engelleyebilir. Endometriozisli kadınlarda değişen bağışıklık ortamı ayrıca implantasyon oranlarının azalmasına ve erken gebelik kaybı oranlarının artmasına yol açabilir.

Endometriozisli kadınlar, doğal yollarla veya yardımcı üreme teknikleriyle gebe kaldıklarında, genel nüfusa kıyasla gebelik sırasında daha yüksek komplikasyon riskiyle karşı karşıya kalırlar. Bu komplikasyonlar arasında preterm doğum, plasenta previa, düşük, preeklampsi ve gebelik yaşına göre küçük (SGA) bebekler bulunur. Endometriozisin şiddeti ve ilişkili komorbiditeler, olumsuz gebelik sonuçlarının artmış riskine katkıda bulunabilir.

Birkaç çalışma, endometriozisli kadınlarda, özellikle de daha şiddetli hastalığı olanlarda düşük riskinin arttığını bildirmiştir. Bu artmış riskin altında yatan kesin mekanizmalar tam olarak anlaşılmamıştır ancak değişmiş uterin alıcılığı, anormal plasenta gelişimi ve bağışıklık disfonksiyonu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Endometriozis ile ilişkili kronik inflamatuar durum, sağlıklı bir gebeliğin kurulması için kritik bir süreç olan trofoblast invazyonunun bozulmasına yol açabilir.

Endometriozisi olan kadınlarda, diğer risk faktörleri ayarlandıktan sonra bile, erken doğum riski önemli ölçüde daha yüksektir. Plasentanın serviksi örttüğü bir durum olan plasenta previa, endometriozisin etkilediği gebeliklerde daha yaygındır. Bu plasenta anormallikleri, plasentanın normal invazyonunu ve gelişimini etkileyebilen uterustaki inflamatuar ortamdan kaynaklanabilir ve preeklampsi ve fetal büyüme kısıtlaması gibi komplikasyonlara yol açabilir.

Endometriozis ve Yardımcı Üreme Teknolojisi (ART)

Endometriozisli birçok kadın, doğal olarak gebe kalamadıklarında ART'ye, özellikle IVF'ye yöneliyor. Ancak, endometriozisin IVF başarı oranları üzerindeki etkisi, hastalığın ciddiyetine ve eşlik eden hastalıkların varlığına bağlı olarak karışık sonuçlarla devam eden bir araştırma konusudur.

Endometriozisli kadınlarda IVF'nin başarısı hastalığın evresine, endometriomaların varlığına ve yumurtalık rezervi ve yaş gibi diğer faktörlere göre değişir. Çalışmalar genellikle endometriozisli kadınların IVF uygulanan endometriozissiz kadınlara kıyasla daha düşük implantasyon oranlarına, daha düşük klinik gebelik oranlarına ve daha düşük canlı doğum oranlarına sahip olduğunu göstermektedir. Şiddetli endometriozisi (evre III/IV) olan kadınlar, anatomik bozulmalar, yapışıklıklar ve yumurtalıklarda ve fallop tüplerinde hasar daha belirgin olduğundan en kötü sonuçlara sahip olma eğilimindedir. Buna karşılık, minimal veya hafif endometriozisi (evre I/II) olan kadınlar, durumu olmayan kadınlarla karşılaştırılabilir IVF başarı oranlarına sahip olabilir.

Endometriozisli kadınlarda IVF başarısını etkileyen temel faktörlerden biri, uyarım sırasında alınan oositlerin kalitesi ve miktarıdır. Çalışmalar, endometriozisli kadınların, anti-Müllerian hormonu (AMH) ve antral folikül sayısı (AFC) gibi yumurtalık rezerv belirteçleri normal aralıklarda olsa bile, genellikle durumu olmayanlara kıyasla daha az oosit aldığını göstermiştir. Dahası, oositlerin kalitesi inflamatuar ortam tarafından tehlikeye atılabilir ve bu da döllenme oranlarının düşmesine ve embriyo kalitesinin düşmesine neden olabilir.

Endometriomaların varlığı IVF sonuçlarını daha da karmaşık hale getirebilir. Endometriomaları çıkarmak için cerrahi bazen yumurtalık erişimini iyileştirmek ve iltihabı azaltmak için IVF'den önce yapılırken, prosedürün kendisi yumurtalık rezervini azaltabilir, özellikle kist büyükse veya yumurtalık dokusu kist duvarı ile birlikte çıkarılırsa. Endometriomaların tedavi edilmediği durumlarda, etkilenen yumurtalıktan oosit alma yeteneğini engelleyebilir ve yumurtalık uyarımına daha düşük bir yanıta katkıda bulunabilir.

Tüp Bebek Öncesi Tıbbi Tedavinin Rolü

IVF öncesinde endometriozisin hormonal baskılanması, inflamasyonu azaltarak ve yumurtalıkların stimülasyona daha iyi yanıt vermesini sağlayarak sonuçları iyileştirebilir. Gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) agonistleri bu amaçla yaygın olarak kullanılır ve birkaç çalışma, IVF öncesinde bu ajanlarla tedavi edilen kadınların, ön tedavi almayanlara kıyasla daha iyi gebelik ve canlı doğum oranlarına sahip olduğunu göstermiştir.

Endometriozis, hem doğal gebe kalma hem de IVF gibi ART yoluyla gebelik başarısı açısından üreme sonuçlarını önemli ölçüde etkiler. Hastalık, anatomik bozulmalar, bozulmuş yumurtalık fonksiyonu ve bağışıklık düzensizliği yoluyla düşmanca bir üreme ortamı yaratır. Endometriozisi olan kadınlar, düşük, erken doğum ve plasenta komplikasyonları dahil olmak üzere olumsuz gebelik sonuçları açısından daha fazla risk altındadır. IVF'de, endometriozisi olan kadınlar genellikle daha düşük oosit toplama oranları, daha düşük embriyo kalitesi ve azalmış implantasyon oranları yaşarlar. Endometriozisi olan kadınlarda IVF başarısını optimize etmek için tedavi stratejileri aktif bir araştırma alanı olmaya devam etmektedir ve hastalığın ciddiyetini ve bireysel hasta özelliklerini dikkate alan kişiselleştirilmiş yaklaşımlar sonuçları iyileştirmek için esastır.

Referanslar
1. Giudice LC. Endometriozis. N Engl J Med. 2010;362(25):2389-2398.
2. Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriozis. N Engl J Med. 2020;382(13):1244-1256.
3. Bulundu SE. Endometriozis. N Engl J Med. 2009;360(3):268-279.
4. Holoch KJ, Lessey BA. Endometriozis ve kısırlık. Klinik Obstet Jinekoloji. 2010;53(2):429-438.
5. Johnson NP, Hummelshoj L. Endometriozisin güncel yönetimi konusunda fikir birliği. Hum Reprod. 2013;28(6):1552-1568.
6. Somigliana E, Infantino M, Benedetti F, ve diğerleri. Yumurtalık endometriomalarının varlığı gonadotropinlere karşı azalmış yanıtla ilişkilidir. Fertil Steril. 2006;86(1):192-196.
7. Vercellini P, Somigliana E, Vigano P, ve diğerleri. Endometriozisle ilişkili kısırlık için cerrahi: kanıtların kısa bir incelemesi. Fertil Steril. 2009;91(1):13-20.
8. Khan KN, Kitajima M, Hiraki K, ve diğerleri. Endometrioziste prostaglandin E2'nin rolü: patofizyoloji ve terapötik çıkarımlara ilişkin yeni bakış açıları. Hum Reprod Güncellemesi. 2015;21(5):625-645.
9. Burney RO, Giudice LC. Endometriozisin patogenezi ve patofizyolojisi. Fertil Steril. 2012;98(3):511-519.
10. Horne AW, Saunders PTK. Enflamasyon ve endometriozis: ağrı ve kısırlıktaki potansiyel roller. J Endometriozis Pelvik Ağrı Bozukluğu. 2013;5(2):75-83.
11. Muzii L, Di Tucci C, Achilli C, ve diğerleri. Endometriozisin laparoskopik yönetimi ve doğurganlık üzerindeki etkisi. Kadın Sağlığı (Londra). 2015;11(1):151-158.
12. Saraswat L, Ayansina DT, Cooper KG, ve diğerleri. Endometriozisli kadınlarda gebelik sonuçları: ulusal kayıt bağlantı çalışması. BJOG. 2017;124(3):444-452.
13. Harb HM, Gallos ID, Chu J, ve diğerleri. Endometriozisin in vitro fertilizasyon sonuçlarına etkisi: sistematik bir inceleme ve meta-analiz. BJOG. 2013;120(11):1308-1320.
14. Hamdan M, Dunselman G, Li TC, ve diğerleri. Endometriomanın IVF/ICSI sonuçları üzerindeki etkisi: sistematik bir inceleme ve meta-analiz. Hum Reprod Güncellemesi. 2015;21(6):809-825.
15. Benaglia L, Somigliana E, Iemmello R, ve diğerleri. Endometriozis ve IVF: IVF'den önce agonistler zorunlu mudur? J Minim İnvaziv Jinekol. 2015;22(3):380-386.
16. Nezhat C, Vasioukhin V, Nezhat F. Endometrioma cerrahisi sonrası yumurtalık rezervi: bir inceleme. Minerva Ginecol. 2014;66(6):553-561.
17. De Ziegler D, Borghese B, Chapron C. Endometriozis ve kısırlık: patofizyoloji ve yönetim. Lancet. 2010;376(9742):730-738.
18. Santulli P, Lamau MC, Marcellin L, ve diğerleri. Endometriozisle ilişkili kısırlık: yumurtalık endometrioması başlı başına kısırlık sunumuyla ilişkili değildir. Hum Reprod. 2016;31(8):1765-1775.
19. Gupta S, Harlev A, Agarwal A, ve diğerleri. Endometriozis ve oksidatif stres: doğurganlık ve yardımcı üreme teknolojileri için potansiyel çıkarımlar. Jinekoloji Obstet Yatırım. 2008;65(4):239-247.
20. Shmorgun D, Claman P; Üreme Endokrinolojisi ve Kısırlık Komitesi, ve diğerleri. Endometriozisin tanısı ve yönetimi: bir komite görüşü. J Obstet Gynaecol Can. 2010;32(7):S1-S32.
21. Stephansson O, Falconer H, Ludvigsson JF, ve diğerleri. Endometriozis ve erken doğum riski. Obstet Gynecol. 2009;114(4):830-837.
22. Farland LV, Horne AW, Missmer SA. Endometriozisin olumsuz gebelik sonuçlarıyla ilişkisi. Obstet Gynecol Clin North Am. 2020;47(1):145-154.
23. Eisenberg VH, Weil C, Chodick G, ve diğerleri. Endometriozisin epidemiyolojisi: 2 milyon üyeli bir sağlık hizmeti sağlayıcısında geniş bir popülasyona dayalı veritabanı çalışması. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(2):210.e1-210.e7.
24. Nezhat C, Nezhat F, Nezhat C. Yumurtalık endometriomalarının laparoskopik tedavisi: başarı ve gebelik sonucunun öngörücüleri. Am J Obstet Gynecol. 1994;170(6):1695-1701.