Эндометриоз и его влияние на исходы беременности и успех ЭКО

Эндометриоз — хроническое гинекологическое заболевание, характеризующееся наличием эндометриоидной ткани за пределами полости матки, обычно поражающей яичники, маточные трубы и тазовую оболочку. Это очень распространенное заболевание, поражающее приблизительно 10% женщин репродуктивного возраста во всем мире. Эндометриоз долгое время ассоциировался с болью, бесплодием и ухудшением репродуктивных результатов. Хотя точная этиология эндометриоза остается неясной, влияние этого состояния на фертильность и беременность широко документировано. В этой статье представлено всестороннее исследование того, как эндометриоз влияет на естественное зачатие, исходы беременности и показатели успешности вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в частности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Патофизиология эндометриоза в связи с репродукцией

Эндометриоз — многофакторное заболевание, в патогенезе которого играют роль иммунологические, гормональные и генетические факторы. Эктопическая эндометриальная ткань реагирует на гормональные изменения менструального цикла, что приводит к воспалению, фиброзу и образованию спаек и кист, часто называемых «шоколадными кистами», когда они поражают яичники (эндометриомы). Это хроническое воспалительное состояние создает неблагоприятную среду для фертильности, нарушая овуляторную функцию, изменяя подвижность маточных труб и нарушая взаимодействие сперматозоидов и яйцеклеток, тем самым препятствуя естественному зачатию.

Влияние эндометриоза на естественное зачатие

Несколько механизмов способствуют снижению фертильности у женщин с эндометриозом. К ним относятся анатомические искажения, вызванные спайками, нарушение фолликулогенеза, изменение овариального резерва и иммунная дисрегуляция, которая препятствует имплантации эмбриона.

Тяжелый эндометриоз, особенно на стадии III и IV заболевания (согласно пересмотренной классификации Американского общества репродуктивной медицины), может привести к образованию спаек, которые искажают анатомию таза, нарушая функцию маточных труб. Это может препятствовать транспортировке спермы и яйцеклеток, затрудняя естественное зачатие. Даже в более легких случаях микроспайки могут нарушить выход яйцеклеток из яичников или затруднить транспортировку спермы, еще больше осложняя фертильность.

Эндометриомы, которые представляют собой кисты, образующиеся на яичниках, могут привести к снижению овариального резерва и отрицательно повлиять на качество ооцитов. Хирургические вмешательства по удалению эндометриом могут еще больше снизить овариальный резерв, особенно если во время процедуры непреднамеренно удаляется значительная часть овариальной ткани. В результате женщины с эндометриозом, особенно с эндометриомами, могут столкнуться с снижением овариального резерва в более молодом возрасте по сравнению с женщинами без эндометриоза.

Эндометриоз также характеризуется повышенной воспалительной реакцией в брюшной полости с повышенным уровнем провоспалительных цитокинов, факторов роста и активированных макрофагов. Эти иммунные факторы могут создавать враждебную среду для спермы и эмбрионов, подавляя подвижность сперматозоидов, оплодотворение и имплантацию. Измененная иммунная среда у женщин с эндометриозом может также приводить к снижению показателей имплантации и повышению показателей ранней потери беременности.

Когда женщины с эндометриозом достигают беременности, как естественным путем, так и с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, они сталкиваются с более высоким риском осложнений во время беременности по сравнению с общей популяцией. К этим осложнениям относятся преждевременные роды, предлежание плаценты, выкидыш, преэклампсия и рождение младенцев с малым весом для гестационного возраста (SGA). Тяжесть эндометриоза и связанных с ним сопутствующих заболеваний может способствовать повышению риска неблагоприятных исходов беременности.

В нескольких исследованиях сообщалось о повышенном риске выкидыша у женщин с эндометриозом, особенно у тех, у кого заболевание протекает в более тяжелой форме. Точные механизмы, лежащие в основе этого повышенного риска, до конца не изучены, но считается, что они связаны с измененной восприимчивостью матки, аномальным развитием плаценты и иммунной дисфункцией. Хроническое воспалительное состояние, связанное с эндометриозом, может привести к нарушению инвазии трофобласта, критически важного процесса для установления здоровой беременности.

Женщины с эндометриозом также подвержены значительно более высокому риску преждевременных родов, даже после поправки на другие факторы риска. Предлежание плаценты, состояние, при котором плацента покрывает шейку матки, также чаще встречается при беременностях, пораженных эндометриозом. Эти плацентарные аномалии могут возникать из-за воспалительной среды в матке, которая может повлиять на нормальное проникновение и развитие плаценты, что приводит к таким осложнениям, как преэклампсия и задержка роста плода.

Эндометриоз и вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Многие женщины с эндометриозом обращаются к ВРТ, особенно ЭКО, когда не могут забеременеть естественным путем. Однако влияние эндометриоза на показатели успешности ЭКО является предметом продолжающихся исследований, результаты которых неоднозначны в зависимости от тяжести заболевания и наличия сопутствующих заболеваний.

Успешность ЭКО у женщин с эндометриозом варьируется в зависимости от стадии заболевания, наличия эндометриом и других факторов, таких как овариальный резерв и возраст. Исследования в целом показывают, что у женщин с эндометриозом более низкие показатели имплантации, более низкие показатели клинической беременности и более низкие показатели живорождения по сравнению с женщинами без эндометриоза, прошедшими ЭКО. Женщины с тяжелым эндометриозом (стадия III/IV), как правило, имеют самые плохие результаты, поскольку анатомические искажения, спайки и повреждение яичников и маточных труб более выражены. Напротив, у женщин с минимальным или легким эндометриозом (стадия I/II) показатели успешности ЭКО могут быть сопоставимы с женщинами без этого заболевания.

Одним из ключевых факторов, влияющих на успешность ЭКО у женщин с эндометриозом, является качество и количество ооцитов, полученных во время стимуляции. Исследования показали, что у женщин с эндометриозом часто получают меньше ооцитов по сравнению с женщинами без этого заболевания, даже когда маркеры овариального резерва, такие как антимюллеров гормон (АМГ) и количество антральных фолликулов (АФК), находятся в пределах нормы. Кроме того, качество ооцитов может быть нарушено воспалительной средой, что приводит к снижению показателей оплодотворения и ухудшению качества эмбрионов.

Наличие эндометриом может еще больше осложнить результаты ЭКО. Хотя иногда перед ЭКО выполняется операция по удалению эндометриом для улучшения доступа к яичникам и уменьшения воспаления, сама процедура может снизить овариальный резерв, особенно если киста большая или если ткань яичника удаляется вместе со стенкой кисты. В случаях, когда эндометриомы остаются без лечения, они могут препятствовать возможности извлечения ооцитов из пораженного яичника и могут способствовать более низкому ответу на стимуляцию яичников.

Роль медицинского лечения перед ЭКО

Гормональное подавление эндометриоза перед ЭКО может улучшить результаты, уменьшая воспаление и позволяя яичникам лучше реагировать на стимуляцию. Для этой цели обычно используются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), и несколько исследований показали, что у женщин, получавших эти препараты перед ЭКО, наблюдались более высокие показатели наступления беременности и рождения живых детей по сравнению с теми, кто не получал предварительного лечения.

Эндометриоз значительно влияет на репродуктивные результаты, как с точки зрения естественного зачатия, так и успеха беременности с помощью ВРТ, таких как ЭКО. Заболевание создает враждебную репродуктивную среду из-за анатомических искажений, нарушения функции яичников и иммунной дисрегуляции. Женщины с эндометриозом подвергаются повышенному риску неблагоприятных исходов беременности, включая выкидыши, преждевременные роды и плацентарные осложнения. При ЭКО женщины с эндометриозом часто сталкиваются с более низкими показателями извлечения ооцитов, более низким качеством эмбрионов и сниженными показателями имплантации. Стратегии лечения для оптимизации успеха ЭКО у женщин с эндометриозом остаются областью активных исследований, и персонализированные подходы, учитывающие тяжесть заболевания и индивидуальные характеристики пациентки, имеют решающее значение для улучшения результатов.

Рекомендации
1. Giudice LC. Эндометриоз. N Engl J Med. 2010;362(25):2389-2398.
2. Зондерван КТ, Беккер CM, Миссмер СА. Эндометриоз. N Engl J Med. 2020;382(13):1244-1256.
3. Булун С.Е. Эндометриоз. N Engl J Med. 2009;360(3):268-279.
4. Холох К.Дж., Лесси Б.А. Эндометриоз и бесплодие. Clin Obstet Gynecol. 2010;53(2):429-438.
5. Джонсон Н.П., Хаммельшой Л. Консенсус по современному лечению эндометриоза. Hum Reprod. 2013;28(6):1552-1568.
6. Somigliana E, Infantino M, Benedetti F и др. Наличие эндометриом яичников связано с пониженной чувствительностью к гонадотропинам. Fertil Steril. 2006;86(1):192-196.
7. Верчеллини П., Сомильяна Э., Вигано П. и др. Хирургическое лечение бесплодия, связанного с эндометриозом: краткий обзор доказательств. Fertil Steril. 2009;91(1):13-20.
8. Хан КН, Китаджима М, Хираки К и др. Роль простагландина Е2 при эндометриозе: новые взгляды на патофизиологию и терапевтические последствия. Hum Reprod Update. 2015;21(5):625-645.
9. Берни РО, Джудис ЛК. Патогенез и патофизиология эндометриоза. Fertil Steril. 2012;98(3):511-519.
10. Хорн AW, Сондерс PTK. Воспаление и эндометриоз: потенциальная роль в боли и бесплодии. J Endometriosis Pelvic Pain Disord. 2013;5(2):75-83.
11. Музи Л., Ди Туччи К., Акилли К. и др. Лапароскопическое лечение эндометриоза и его влияние на фертильность. Здоровье женщин (Лондон). 2015;11(1):151-158.
12. Сарасват Л., Аянсина Д.Т., Купер К.Г. и др. Исходы беременности у женщин с эндометриозом: национальное исследование связи. BJOG. 2017;124(3):444-452.
13. Харб Х.М., Галлос И.Д., Чу Дж. и др. Влияние эндометриоза на результаты экстракорпорального оплодотворения: систематический обзор и метаанализ. BJOG. 2013;120(11):1308-1320.
14. Хамдан М., Дансельман Г., Ли ТС и др. Влияние эндометриомы на результаты ЭКО/ИКСИ: систематический обзор и метаанализ. Hum Reprod Update. 2015;21(6):809-825.
15. Беналья Л., Сомильяна Э., Иеммелло Р. и др. Эндометриоз и ЭКО: обязательны ли агонисты перед ЭКО? J Minim Инвазивный гинекол. 2015;22(3):380-386.
16. Нежат С., Васюхин В., Нежат Ф. Резерв яичников после хирургического лечения эндометриомы: обзор. Minerva Ginecol. 2014;66(6):553-561.
17. Де Циглер Д., Боргезе Б., Шапрон К. Эндометриоз и бесплодие: патофизиология и лечение. Lancet. 2010;376(9742):730-738.
18. Santulli P, Lamau MC, Marcellin L и др. Бесплодие, связанное с эндометриозом: эндометриома яичников сама по себе не связана с проявлением бесплодия. Hum Reprod. 2016;31(8):1765-1775.
19. Гупта С., Харлев А., Агарвал А. и др. Эндометриоз и окислительный стресс: потенциальные последствия для фертильности и вспомогательных репродуктивных технологий. Gynecol Obstet Invest. 2008;65(4):239-247.
20. Шморгун Д., Клэман П.; Комитет по репродуктивной эндокринологии и бесплодию и др. Диагностика и лечение эндометриоза: мнение комитета. J Obstet Gynaecol Can. 2010;32(7):S1-S32.
21. Стефанссон О., Фальконер Х., Людвигссон Дж. Ф. и др. Эндометриоз и риск преждевременных родов. Obstet Gynecol. 2009;114(4):830-837.
22. Farland LV, Horne AW, Missmer SA. Связь эндометриоза с неблагоприятными исходами беременности. Obstet Gynecol Clin North Am. 2020;47(1):145-154.
23. Eisenberg VH, Weil C, Chodick G, et al. Эпидемиология эндометриоза: крупное популяционное исследование базы данных в медицинском учреждении с 2 миллионами членов. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(2):210.e1-210.e7.
24. Нежат С., Нежат Ф., Нежат С. Лапароскопическое лечение эндометриом яичников: предикторы успеха и исхода беременности. Am J Obstet Gynecol. 1994;170(6):1695-1701.