СПКЯ: как он влияет на исход беременности?

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является одним из наиболее распространенных эндокринных расстройств, поражающих женщин репродуктивного возраста, с распространенностью, по оценкам, от 6 до 12% во всем мире (Teede et al., 2018). СПКЯ характеризуется сочетанием симптомов и признаков, которые могут включать гиперандрогению, овуляторную дисфункцию и поликистозную морфологию яичников. Синдром также связан с широким спектром метаболических, репродуктивных и психологических проблем, существенно влияющих на здоровье и качество жизни женщины. В этой статье рассматривается, что такое СПКЯ, диагностические критерии, его патофизиология и как он влияет на шансы женщины забеременеть.

Определение и диагностические критерии

СПКЯ определяется спектром симптомов и обычно диагностируется на основании Роттердамских критериев, которые требуют наличия по крайней мере двух из следующих трех признаков:

(1) олиго- или ановуляция,

(2) клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении и

(3) поликистоз яичников по данным УЗИ после исключения других этиологий, которые могут иметь схожие проявления, таких как врожденная гиперплазия надпочечников, андроген-секретирующие опухоли или синдром Кушинга (Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2004).

Наличие поликистоза яичников на УЗИ определяется как наличие 12 или более фолликулов диаметром 2-9 мм в одном или обоих яичниках и/или увеличение объема яичников (>10 см³). Важно отметить, что не у всех женщин с поликистозом яичников на УЗИ есть СПКЯ; таким образом, диагноз должен быть поставлен на основании полной клинической картины (Azziz et al., 2009).

Патофизиология СПКЯ

Точная этиология СПКЯ до конца не изучена, но считается, что она многофакторная, включающая генетические, экологические и гормональные факторы. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия играют центральную роль в патогенезе СПКЯ и способствуют гиперандрогении, стимулируя выработку андрогенов яичниками и снижая уровни глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), тем самым увеличивая биодоступность андрогенов (Dunaif, 2016). Гиперандрогения, в свою очередь, нарушает нормальное развитие фолликулов, что приводит к ановуляции и характерной поликистозной морфологии яичников (Goodarzi et al., 2011).

СПКЯ также связан с хроническим слабовыраженным воспалением, которое может способствовать метаболическим и репродуктивным нарушениям, наблюдаемым у затронутых женщин (González et al., 2012). Хроническая ановуляция, наблюдаемая при СПКЯ, является результатом дисрегуляции оси гипоталамус-гипофиз-яичники (ГГЯ), при этом часто наблюдается повышенный уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) по сравнению с фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) (Ibáñez et al., 2017).

СПКЯ и фертильность

СПКЯ является одной из основных причин бесплодия у женщин из-за его связи с ановуляцией и нерегулярными менструальными циклами. Влияние СПКЯ на шансы женщины забеременеть многогранно и может зависеть от нескольких факторов, включая тяжесть синдрома, наличие метаболических нарушений и возраст женщины.

Ановуляция и нерегулярные менструальные циклы

Одним из основных способов, которым СПКЯ влияет на фертильность, является ановуляция, когда яичники нерегулярно высвобождают яйцеклетку. Это приводит к нерегулярным менструальным циклам, которые часто бывают редкими (олигоменорея) или отсутствуют (аменорея) (Legro et al., 2013). Без регулярной овуляции шансы на естественное зачатие значительно снижаются. Женщины с СПКЯ могут испытывать длительные интервалы между менструациями, во время которых овуляция не происходит, что затрудняет определение времени полового акта для зачатия (Balen et al., 2016).

Гормональный дисбаланс

Гормональный дисбаланс, характерный для СПКЯ, в частности, повышенный уровень андрогенов и возникающая в результате гиперандрогения, способствуют нарушению фолликулогенеза, который представляет собой процесс развития и созревания фолликулов в яичниках (Розенфилд и Эрманн, 2016). Повышенные уровни ЛГ относительно ФСГ также могут нарушать нормальный менструальный цикл и способствовать развитию ановуляторных циклов, что еще больше снижает фертильность (Тиде и др., 2018).

Метаболические нарушения

СПКЯ часто ассоциируется с резистентностью к инсулину, которая поражает приблизительно 50-70% женщин с синдромом, независимо от ожирения (Dunaif, 2016). Инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия способствуют патофизиологии СПКЯ, усугубляя гиперандрогению и нарушая нормальную овуляторную функцию (Goodarzi et al., 2011). Более того, женщины с СПКЯ подвержены повышенному риску развития диабета 2 типа и метаболического синдрома, состояний, которые могут еще больше ухудшить фертильность и исходы беременности (Legro et al., 2013).

Ожирение, которое часто наблюдается у женщин с СПКЯ, особенно центральное ожирение, еще больше усугубляет резистентность к инсулину и гиперандрогению, создавая порочный круг, который закрепляет репродуктивные и метаболические нарушения (Carmina and Lobo, 1999). Было показано, что потеря веса у женщин с избыточным весом и ожирением с СПКЯ улучшает овуляторную функцию и повышает шансы на беременность как естественным путем, так и в ответ на лечение бесплодия (Moran et al., 2011).

Влияние на вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Женщины с СПКЯ часто прибегают к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ), таким как индукция овуляции, внутриматочная инсеминация (ВМИ) и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), чтобы добиться беременности. Однако СПКЯ может влиять на результаты этих методов лечения.

Индукция овуляции обычно является терапией первой линии для ановуляторных женщин с СПКЯ, которые пытаются забеременеть. Такие лекарства, как кломифен цитрат (CC) и летрозол, ингибитор ароматазы, обычно используются для индукции овуляции (Legro et al., 2014). Было показано, что летрозол более эффективен, чем кломифен цитрат, в индукции овуляции и достижении живорождения у женщин с СПКЯ (Legro et al., 2014). Однако некоторые женщины с СПКЯ могут быть устойчивы к кломифен цитрату, что требует использования альтернативных или дополнительных методов лечения, таких как метформин или гонадотропины (Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2008).

ЭКО является еще одним вариантом лечения для женщин с СПКЯ, особенно тех, кто не реагирует на индукцию овуляции или у кого есть дополнительные факторы бесплодия. Однако женщины с СПКЯ, проходящие ЭКО, подвергаются повышенному риску синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), потенциально опасного для жизни осложнения, характеризующегося увеличением яичников и накоплением жидкости в брюшной полости и груди (Speroff и Fritz, 2011). Такие стратегии, как использование протокола антагониста ГнРГ, запуск овуляции с помощью агониста ГнРГ вместо хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и заморозка всех эмбрионов для последующего переноса, могут снизить риск СГЯ у этих женщин (Humaidan et al., 2012).

Несмотря на эти проблемы, женщины с СПКЯ, как правило, имеют хороший прогноз для ЭКО с большим количеством извлеченных ооцитов и сопоставимыми показателями беременности и живорождения с женщинами без СПКЯ при эффективном лечении СГЯ (Heijnen et al., 2006). Однако качество ооцитов и эмбрионов у женщин с СПКЯ может быть нарушено из-за основного гормонального дисбаланса и метаболических нарушений, которые могут повлиять на имплантацию и ранние результаты беременности (Palomba et al., 2009).

Осложнения беременности

Даже после наступления беременности женщины с СПКЯ подвержены повышенному риску ряда акушерских осложнений, включая гестационный сахарный диабет (ГСД), преэклампсию, преждевременные роды и более высокие показатели кесарева сечения (Boomsma et al., 2006). Повышенный риск ГСД особенно тревожен, поскольку он связан с неблагоприятными материнскими и неонатальными исходами, включая макросомию, родовые травмы и развитие диабета 2 типа как у матери, так и у ребенка в более позднем возрасте (Teede et al., 2018).

Механизмы, лежащие в основе этих осложнений, вероятно, связаны с метаболическими нарушениями и хроническим воспалением, связанными с СПКЯ. Инсулинорезистентность, гипергликемия и дислипидемия способствуют эндотелиальной дисфункции и повышенному риску гипертензивных расстройств беременности, таких как преэклампсия (Boomsma et al., 2006). Кроме того, измененная внутриутробная среда у женщин с СПКЯ может влиять на развитие плода и повышать риск преждевременных родов и других неблагоприятных исходов (Palomba et al., 2015).

Лечение СПКЯ для повышения фертильности

Лечение СПКЯ у женщин, желающих забеременеть, включает в себя решение как репродуктивных, так и метаболических аспектов синдрома. Меры по изменению образа жизни, такие как снижение веса, изменение диеты и увеличение физической активности, рекомендуются в качестве методов лечения первой линии для женщин с избыточным весом и ожирением с СПКЯ (Teede et al., 2018). Было показано, что эти меры улучшают чувствительность к инсулину, снижают уровень андрогенов и восстанавливают овуляторную функцию, тем самым повышая фертильность (Moran et al., 2011).

Фармакологическое лечение, такое как средства для индукции овуляции (например, летрозол, кломифен цитрат), сенсибилизаторы инсулина (например, метформин) и в некоторых случаях антиандрогены, могут использоваться для управления определенными симптомами и улучшения репродуктивных результатов. Женщинам, которые не реагируют на индукцию овуляции или имеют дополнительные факторы бесплодия, может потребоваться ВРТ с тщательным мониторингом и индивидуальными протоколами лечения для минимизации риска осложнений (Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2008).

Изменения образа жизни

Изменения образа жизни, особенно направленные на достижение и поддержание здорового веса, являются основополагающими в лечении бесплодия, связанного с СПКЯ. Было показано, что снижение веса, даже скромное снижение веса тела на 5-10%, значительно улучшает овуляторную функцию, регулярность менструального цикла и чувствительность к инсулину у женщин с избыточным весом и ожирением с СПКЯ (Moran et al., 2011). Эти улучшения часто связаны с повышением шансов на естественное зачатие и лучшими результатами лечения бесплодия.

Обычно рекомендуются диетические вмешательства, направленные на сбалансированное потребление углеводов, белков и жиров, а также сокращение рафинированного сахара и обработанных продуктов. Также рекомендуется регулярная физическая активность, не только для контроля веса, но и из-за ее положительного влияния на чувствительность к инсулину и здоровье сердечно-сосудистой системы (Teede et al., 2018).

Фармакологические вмешательства

Для женщин с СПКЯ, у которых овуляция происходит нерегулярно или вообще не происходит, индукция овуляции является основной стратегией лечения. Как упоминалось ранее, летрозол стал предпочтительным препаратом первой линии по сравнению с кломифен цитратом из-за его более высокой эффективности в индукции овуляции и достижении живорождения (Legro et al., 2014). Летрозол работает путем ингибирования фермента ароматазы, тем самым снижая уровень эстрогена и обеспечивая высвобождение гонадотропинов, что стимулирует овуляцию.

Кломифен цитрат, селективный модулятор эстрогеновых рецепторов, исторически был первой линией лечения для индукции овуляции. Несмотря на эффективность во многих случаях, кломифен цитрат имеет ограничения, включая более низкую частоту овуляции и беременности у женщин с резистентностью к кломифену, состояние, наблюдаемое примерно у 15-40% женщин с СПКЯ (Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2008).

Метформин, сенсибилизатор инсулина, часто используется у женщин с СПКЯ, особенно у тех, у кого наблюдается резистентность к инсулину. Метформин улучшает чувствительность к инсулину, снижает уровень инсулина и может снижать выработку андрогенов яичниками, потенциально восстанавливая овуляторную функцию (Diamanti-Kandarakis and Dunaif, 2012). Хотя метформин не так эффективен, как средства для индукции овуляции, в индукции овуляции сам по себе, его часто используют в качестве вспомогательного средства для повышения эффективности других методов лечения или для снижения риска синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) у женщин, проходящих ЭКО (Palomba et al., 2009).

Антиандрогены и оральные контрацептивы обычно используются для лечения гиперандрогенных симптомов, таких как гирсутизм и акне, а не для прямого лечения бесплодия. Однако эти препараты могут временно использоваться для регулирования менструальных циклов перед попыткой зачатия, особенно у женщин с тяжелой гиперандрогенией (Azziz et al., 2009).

В случаях, когда индукция овуляции не дала результата или существуют дополнительные факторы, способствующие бесплодию (например, мужской фактор бесплодия), могут потребоваться вспомогательные репродуктивные технологии, такие как внутриматочная инсеминация (ВМИ) или экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Внутриматочная инсеминация (ВМИ): ВМИ часто рассматривают, когда овуляция успешно вызвана, но естественное зачатие не произошло. Эта процедура заключается в помещении отмытой спермы непосредственно в матку примерно во время овуляции, что увеличивает шансы встречи спермы с яйцеклеткой. ВМИ менее инвазивна и менее затратна, чем ЭКО, что делает ее привлекательным вариантом для некоторых пар (Heijnen et al., 2006).

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): ЭКО — это более продвинутый метод лечения бесплодия, который может быть рекомендован женщинам с СПКЯ, особенно если другие методы не дали результата или если есть серьезные опасения по поводу других проблем с фертильностью. ЭКО включает стимуляцию яичников для производства нескольких яйцеклеток, извлечение яйцеклеток, их оплодотворение в лабораторных условиях и последующий перенос полученных эмбрионов в матку.

Хотя ЭКО может быть очень эффективным, женщины с СПКЯ подвержены повышенному риску синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), как упоминалось ранее. СГЯ может быть тяжелым и потенциально опасным для жизни состоянием, характеризующимся быстрым накоплением жидкости, образованием тромбов и почечной недостаточностью. Чтобы снизить этот риск, врачи могут использовать стратегию «заморозки всех» эмбрионов, когда все эмбрионы замораживаются после извлечения и переносятся в последующем цикле, или использовать протокол антагониста ГнРГ и вызывать овуляцию с помощью агониста ГнРГ вместо ХГЧ (Humaidan et al., 2012).

Беременность и долгосрочные аспекты здоровья

После наступления беременности женщины с СПКЯ подвергаются более высокому риску ряда осложнений, включая гестационный сахарный диабет (ГСД), преэклампсию и преждевременные роды (Boomsma et al., 2006). Повышенный риск ГСД особенно тревожен, поскольку он связан с более высокой вероятностью кесарева сечения, макросомии и диабета 2 типа в более позднем возрасте как у матери, так и у ребенка (Teede et al., 2018).

Тщательный мониторинг и управление этими рисками имеют решающее значение во время беременности. Например, скрининг на гестационный диабет обычно проводится на ранних сроках беременности у женщин с СПКЯ, а для контроля уровня глюкозы в крови могут потребоваться вмешательство в образ жизни или фармакологическое лечение.

Помимо репродуктивного здоровья, женщины с СПКЯ подвержены повышенному риску ряда долгосрочных проблем со здоровьем, включая метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания и диабет 2 типа. Эти риски в значительной степени обусловлены резистентностью к инсулину и хроническим воспалением, связанным с СПКЯ (González et al., 2012). Поэтому постоянное управление СПКЯ часто включает решение этих метаболических проблем с помощью вмешательств в образ жизни, регулярного скрининга на сердечно-сосудистые факторы риска и, в некоторых случаях, фармакологического лечения.

СПКЯ — это сложное и многогранное состояние, которое существенно влияет на репродуктивное здоровье и общее благополучие женщины. Синдром характеризуется сочетанием гиперандрогении, овуляторной дисфункции и поликистозной морфологии яичников, все из которых способствуют бесплодию и другим репродуктивным проблемам. Влияние СПКЯ на фертильность в значительной степени опосредовано ановуляцией, гормональным дисбалансом и метаболическими нарушениями, включая резистентность к инсулину.

Хотя СПКЯ может создавать значительные проблемы для зачатия, существует ряд вариантов лечения, которые улучшают результаты фертильности. К ним относятся изменение образа жизни, средства для индукции овуляции, сенсибилизаторы инсулина и вспомогательные репродуктивные технологии, такие как ВМИ и ЭКО. Несмотря на трудности, многие женщины с СПКЯ могут забеременеть и добиться успешных результатов при соответствующем ведении.

Продолжающиеся исследования патофизиологии СПКЯ и разработка более эффективных методов лечения обещают улучшить качество жизни и репродуктивные результаты у женщин с этим распространенным заболеванием.

Рекомендации

– Азиз Р., Кармина Э., Дьюэйли Д. и др. Критерии общества поликистозных яичников по избытку андрогенов и СПКЯ: полный отчет целевой группы. Фертильность и бесплодие. 2009;91(2):456-488.

– Balen AH, Morley LC, Misso M и др. Лечение ановуляторного бесплодия у женщин с синдромом поликистозных яичников: анализ доказательств в поддержку разработки глобального руководства ВОЗ. Human Reproduction Update. 2016;22(6):687-708.

– Boomsma CM, Eijkemans MJ, Hughes EG и др. Метаанализ результатов беременности у женщин с синдромом поликистозных яичников. Human Reproduction Update. 2006;12(6):673-683.

– Кармина Э., Лобо Р.А. Имеют ли женщины с гиперандрогенией и синдромом поликистозных яичников более высокий риск ишемической болезни сердца, чем их негиперандрогенные коллеги? Журнал клинической эндокринологии и метаболизма. 1999;84(5):1867-1871.

– Диаманти-Кандаракис Э., Дунаиф А. Инсулинорезистентность и синдром поликистозных яичников: обновленная информация о механизмах и последствиях. Эндокринные обзоры. 2012;33(6):981-1030.

– Дунаиф А. Перспективы синдрома поликистозных яичников: от волос к вечности. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма. 2016;101(3):759-768.

– Гударзи МО, Думесич ДА, Чазенбалк Г, Азиз Р. Синдром поликистозных яичников: этиология, патогенез и диагностика. Nature Reviews Endocrinology. 2011;7(4):219-231.

– Гонсалес Ф., Сиа КЛ., Станчик Ф.З., Блэр Х.Э., Крайнак Л.Р. Гипергликемия изменяет продукцию цитокинов, вызванную воспалением, в мононуклеарных клетках при синдроме поликистозных яичников. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма. 2012;97(10):3651-3659.

– Heijnen EM, Eijkemans MJ, Hughes EG и др. Метаанализ результатов традиционного ЭКО у женщин с синдромом поликистозных яичников. Human Reproduction Update. 2006;12(1):13-21.

– Хумайдан П., Полизос Н.П., Альсбьерг Б. и др. Агонист ГнРГ для запуска окончательного созревания ооцитов: время для изменения практики? Обновление репродукции человека. 2012;17(4):510-524.

– Ибаньес Л., Оберфилд С.Э., Витчел С. и др. Обновление Международного консорциума: патофизиология, диагностика и лечение синдрома поликистозных яичников в подростковом возрасте