SOP: ¿Cómo afecta los resultados del embarazo?

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es uno de los trastornos endocrinos más comunes que afectan a las mujeres en edad reproductiva, con una prevalencia estimada de entre 6 y 12% a nivel mundial (Teede et al., 2018). El SOP se caracteriza por una combinación de síntomas y signos que pueden incluir hiperandrogenismo, disfunción ovulatoria y morfología ovárica poliquística. El síndrome también se asocia con una amplia gama de problemas metabólicos, reproductivos y psicológicos, que afectan significativamente la salud y la calidad de vida de la mujer. Este artículo explora qué es el SOP, los criterios de diagnóstico, su fisiopatología y cómo afecta las posibilidades de embarazo de una mujer.

Definición y criterios diagnósticos

El síndrome de ovario poliquístico se define por un espectro de síntomas y generalmente se diagnostica según los criterios de Rotterdam, que requieren la presencia de al menos dos de las siguientes tres características:

(1) oligo- o anovulación,

(2) signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo, y

(3) ovarios poliquísticos en la ecografía, después de excluir otras etiologías que podrían presentarse de manera similar, como hiperplasia suprarrenal congénita, tumores secretores de andrógenos o síndrome de Cushing (Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2004).

La presencia de ovarios poliquísticos en la ecografía se define como la presencia de 12 o más folículos de 2-9 mm de diámetro en uno o ambos ovarios, y/o aumento del volumen ovárico (>10 cm³). Es importante destacar que no todas las mujeres con ovarios poliquísticos en la ecografía tienen SOP; por lo tanto, el diagnóstico debe realizarse en función del cuadro clínico completo (Azziz et al., 2009).

Fisiopatología del síndrome de ovario poliquístico

La etiología exacta del SOP no se conoce por completo, pero se considera que es multifactorial e involucra factores genéticos, ambientales y hormonales. La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia desempeñan un papel central en la patogénesis del SOP y contribuyen al hiperandrogenismo al estimular la producción de andrógenos ováricos y reducir los niveles de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG), lo que aumenta la biodisponibilidad de los andrógenos (Dunaif, 2016). El hiperandrogenismo, a su vez, altera el desarrollo folicular normal, lo que conduce a la anovulación y a la morfología característica de los ovarios poliquísticos (Goodarzi et al., 2011).

El SOP también se asocia con una inflamación crónica de bajo grado, que puede contribuir a las anomalías metabólicas y reproductivas observadas en las mujeres afectadas (González et al., 2012). La anovulación crónica observada en el SOP es resultado de la desregulación del eje hipotálamo-hipofisario-ovárico (HPO), siendo un hallazgo común los niveles elevados de hormona luteinizante (LH) en relación con la hormona folículo estimulante (FSH) (Ibáñez et al., 2017).

SOP y fertilidad

El síndrome de ovario poliquístico es una de las principales causas de infertilidad en las mujeres debido a su asociación con la anovulación y los ciclos menstruales irregulares. El impacto del síndrome de ovario poliquístico en las posibilidades de embarazo de una mujer es multifacético y puede verse influenciado por varios factores, entre ellos la gravedad del síndrome, la presencia de trastornos metabólicos y la edad de la mujer.

Anovulación y ciclos menstruales irregulares

Una de las principales formas en que el SOP afecta la fertilidad es a través de la anovulación, cuando los ovarios no liberan un óvulo con regularidad. Esto da lugar a ciclos menstruales irregulares, que suelen ser poco frecuentes (oligomenorrea) o ausentes (amenorrea) (Legro et al., 2013). Sin una ovulación regular, las posibilidades de concepción natural se reducen significativamente. Las mujeres con SOP pueden experimentar intervalos largos entre los períodos menstruales, durante los cuales no se produce la ovulación, lo que dificulta programar las relaciones sexuales para la concepción (Balen et al., 2016).

Desequilibrios hormonales

Los desequilibrios hormonales característicos del síndrome de ovario poliquístico, en particular los niveles elevados de andrógenos y el hiperandrogenismo resultante, contribuyen a la alteración de la foliculogénesis, que es el proceso de desarrollo y maduración de los folículos dentro de los ovarios (Rosenfield y Ehrmann, 2016). Los niveles elevados de LH en relación con la FSH también pueden alterar el ciclo menstrual normal y contribuir al desarrollo de ciclos anovulatorios, lo que reduce aún más la fertilidad (Teede et al., 2018).

Trastornos metabólicos

El síndrome de ovario poliquístico se asocia frecuentemente con resistencia a la insulina, que afecta aproximadamente al 50-70% de las mujeres con el síndrome, independientemente de la obesidad (Dunaif, 2016). La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensatoria contribuyen a la fisiopatología del síndrome de ovario poliquístico al exacerbar el hiperandrogenismo y alterar la función ovulatoria normal (Goodarzi et al., 2011). Además, las mujeres con síndrome de ovario poliquístico tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y síndrome metabólico, afecciones que pueden perjudicar aún más la fertilidad y los resultados del embarazo (Legro et al., 2013).

La obesidad, que se observa con frecuencia en mujeres con SOP, en particular la obesidad central, agrava aún más la resistencia a la insulina y el hiperandrogenismo, lo que crea un círculo vicioso que perpetúa las anomalías reproductivas y metabólicas (Carmina y Lobo, 1999). Se ha demostrado que la pérdida de peso en mujeres con sobrepeso y obesidad con SOP mejora la función ovulatoria y aumenta las posibilidades de embarazo, tanto de forma natural como en respuesta a tratamientos de fertilidad (Moran et al., 2011).

Impacto en las tecnologías de reproducción asistida (TRA)

Las mujeres con SOP suelen recurrir a técnicas de reproducción asistida (TRA), como la inducción de la ovulación, la inseminación intrauterina (IIU) y la fertilización in vitro (FIV), para lograr el embarazo. Sin embargo, el SOP puede influir en los resultados de estos tratamientos.

La inducción de la ovulación es, por lo general, el tratamiento de primera línea para las mujeres anovulatorias con SOP que están tratando de concebir. Los medicamentos como el citrato de clomifeno (CC) y el letrozol, un inhibidor de la aromatasa, se utilizan comúnmente para inducir la ovulación (Legro et al., 2014). Se ha demostrado que el letrozol es más eficaz que el citrato de clomifeno para inducir la ovulación y lograr nacimientos vivos en mujeres con SOP (Legro et al., 2014). Sin embargo, algunas mujeres con SOP pueden ser resistentes al citrato de clomifeno, lo que requiere el uso de terapias alternativas o complementarias, como la metformina o las gonadotropinas (Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2008).

La FIV es otra opción de tratamiento para las mujeres con SOP, en particular aquellas que no responden a la inducción de la ovulación o que tienen factores de infertilidad adicionales. Sin embargo, las mujeres con SOP que se someten a FIV tienen un mayor riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), una complicación potencialmente mortal que se caracteriza por el agrandamiento de los ovarios y la acumulación de líquido en el abdomen y el pecho (Speroff y Fritz, 2011). Estrategias como el uso de un protocolo con antagonista de GnRH, la activación de la ovulación con un agonista de GnRH en lugar de gonadotropina coriónica humana (hCG) y la congelación de todos los embriones para su posterior transferencia pueden reducir el riesgo de SHO en estas mujeres (Humaidan et al., 2012).

A pesar de estos desafíos, las mujeres con SOP generalmente tienen un buen pronóstico para la FIV, con un alto número de ovocitos recuperados y tasas de embarazo y de nacidos vivos comparables a las de las mujeres sin SOP cuando el SHO se maneja de manera eficaz (Heijnen et al., 2006). Sin embargo, la calidad de los ovocitos y embriones en mujeres con SOP puede verse comprometida debido a los desequilibrios hormonales y las alteraciones metabólicas subyacentes, que pueden afectar la implantación y los resultados del embarazo temprano (Palomba et al., 2009).

Complicaciones del embarazo

Incluso después de lograr el embarazo, las mujeres con SOP tienen un mayor riesgo de sufrir varias complicaciones obstétricas, como diabetes mellitus gestacional (DMG), preeclampsia, parto prematuro y mayores tasas de parto por cesárea (Boomsma et al., 2006). El mayor riesgo de DMG es particularmente preocupante, ya que se asocia con resultados adversos maternos y neonatales, como macrosomía, lesiones durante el parto y el desarrollo de diabetes tipo 2 tanto en la madre como en el niño más adelante en la vida (Teede et al., 2018).

Los mecanismos subyacentes a estas complicaciones probablemente estén relacionados con los trastornos metabólicos y la inflamación crónica asociados con el SOP. La resistencia a la insulina, la hiperglucemia y la dislipidemia contribuyen a la disfunción endotelial y a un mayor riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo, como la preeclampsia (Boomsma et al., 2006). Además, el entorno intrauterino alterado en las mujeres con SOP puede afectar el desarrollo fetal y aumentar el riesgo de parto prematuro y otros resultados adversos (Palomba et al., 2015).

Manejo del síndrome de ovario poliquístico para la fertilidad

El tratamiento del síndrome de ovario poliquístico en mujeres que buscan concebir implica abordar tanto los aspectos reproductivos como los metabólicos del síndrome. Las intervenciones en el estilo de vida, como la pérdida de peso, las modificaciones de la dieta y el aumento de la actividad física, se recomiendan como tratamientos de primera línea para las mujeres con sobrepeso y obesidad con síndrome de ovario poliquístico (Teede et al., 2018). Se ha demostrado que estas intervenciones mejoran la sensibilidad a la insulina, reducen los niveles de andrógenos y restauran la función ovulatoria, mejorando así la fertilidad (Moran et al., 2011).

Se pueden utilizar tratamientos farmacológicos, como agentes inductores de la ovulación (p. ej., letrozol, citrato de clomifeno), sensibilizadores de la insulina (p. ej., metformina) y, en algunos casos, antiandrógenos, para controlar síntomas específicos y mejorar los resultados reproductivos. En las mujeres que no responden a la inducción de la ovulación o que tienen factores de infertilidad adicionales, puede ser necesaria la terapia de reproducción asistida (TRA), con un seguimiento cuidadoso y protocolos de tratamiento individualizados para minimizar el riesgo de complicaciones (Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2008).

Modificaciones del estilo de vida

Las modificaciones del estilo de vida, en particular las que tienen como objetivo alcanzar y mantener un peso saludable, son fundamentales para controlar la infertilidad relacionada con el síndrome de ovario poliquístico. Se ha demostrado que la pérdida de peso, incluso una reducción modesta del 5-10% del peso corporal, mejora significativamente la función ovulatoria, la regularidad menstrual y la sensibilidad a la insulina en mujeres con sobrepeso y obesidad que padecen síndrome de ovario poliquístico (Moran et al., 2011). Estas mejoras suelen estar asociadas con mayores probabilidades de concepción natural y mejores resultados con los tratamientos de fertilidad.

Se recomiendan habitualmente intervenciones dietéticas centradas en una ingesta equilibrada de carbohidratos, proteínas y grasas, así como en la reducción de azúcares refinados y alimentos procesados. También se fomenta la actividad física regular, no solo para controlar el peso, sino también por sus efectos positivos en la sensibilidad a la insulina y la salud cardiovascular (Teede et al., 2018).

Intervenciones farmacológicas

En el caso de las mujeres con SOP que no ovulan regularmente o que no ovulan en absoluto, la inducción de la ovulación es una estrategia de tratamiento primaria. Como se mencionó anteriormente, el letrozol se ha convertido en el agente de primera línea preferido en lugar del citrato de clomifeno debido a su mayor eficacia para inducir la ovulación y lograr nacimientos vivos (Legro et al., 2014). El letrozol actúa inhibiendo la enzima aromatasa, lo que reduce los niveles de estrógeno y permite la liberación de gonadotropinas, que estimulan la ovulación.

El citrato de clomifeno, un modulador selectivo de los receptores de estrógeno, ha sido históricamente el tratamiento de primera línea para la inducción de la ovulación. Si bien es eficaz en muchos casos, el citrato de clomifeno tiene limitaciones, entre ellas, una menor tasa de ovulación y embarazo en mujeres con resistencia al clomifeno, una afección observada en aproximadamente el 15-40% de las mujeres con SOP (Grupo de trabajo de consenso sobre SOP patrocinado por la ESHRE/ASRM de Tesalónica, 2008).

La metformina, un sensibilizador de la insulina, se utiliza a menudo en mujeres con SOP, especialmente en aquellas que presentan resistencia a la insulina. La metformina mejora la sensibilidad a la insulina, reduce los niveles de insulina y puede reducir la producción de andrógenos por los ovarios, lo que podría restablecer la función ovulatoria (Diamanti-Kandarakis y Dunaif, 2012). Si bien la metformina no es tan eficaz como los agentes de inducción de la ovulación para inducir la ovulación por sí sola, a menudo se utiliza como complemento para mejorar la eficacia de otros tratamientos o para reducir el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) en mujeres que se someten a FIV (Palomba et al., 2009).

Los antiandrógenos y los anticonceptivos orales se utilizan habitualmente para controlar los síntomas hiperandrogénicos, como el hirsutismo y el acné, en lugar de tratar directamente la infertilidad. Sin embargo, estos medicamentos pueden utilizarse temporalmente para regular los ciclos menstruales antes de intentar la concepción, en particular en mujeres con hiperandrogenismo grave (Azziz et al., 2009).

En los casos en que la inducción de la ovulación no es exitosa o hay factores adicionales que contribuyen a la infertilidad (como la infertilidad por factor masculino), pueden ser necesarias tecnologías de reproducción asistida como la inseminación intrauterina (IIU) o la fertilización in vitro (FIV).

Inseminación intrauterina (IIU): La IIU se suele considerar cuando se induce con éxito la ovulación pero no se ha producido la concepción natural. Este procedimiento implica colocar esperma lavado directamente en el útero cerca del momento de la ovulación, lo que aumenta las posibilidades de que el esperma se encuentre con el óvulo. La IIU es menos invasiva y menos costosa que la FIV, lo que la convierte en una opción atractiva para algunas parejas (Heijnen et al., 2006).

Fertilización in vitro (FIV): La FIV es un tratamiento de fertilidad más avanzado que puede recomendarse para mujeres con SOP, en particular si otros métodos han fallado o si existen preocupaciones significativas sobre otros problemas de fertilidad. La FIV implica estimular los ovarios para que produzcan múltiples óvulos, extraerlos, fecundarlos en un laboratorio y luego transferir los embriones resultantes al útero.

Si bien la FIV puede ser muy eficaz, las mujeres con SOP tienen un mayor riesgo de sufrir síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), como se mencionó anteriormente. El SHO puede ser una afección grave y potencialmente mortal, caracterizada por una rápida acumulación de líquido, coágulos de sangre e insuficiencia renal. Para mitigar este riesgo, los médicos pueden emplear una estrategia de “congelación total”, en la que todos los embriones se congelan después de la recuperación y se transfieren en un ciclo posterior, o utilizar un protocolo de antagonista de GnRH y desencadenar la ovulación con un agonista de GnRH en lugar de hCG (Humaidan et al., 2012).

Consideraciones sobre el embarazo y la salud a largo plazo

Una vez que se logra el embarazo, las mujeres con SOP tienen un mayor riesgo de sufrir varias complicaciones, entre ellas diabetes mellitus gestacional (DMG), preeclampsia y parto prematuro (Boomsma et al., 2006). El mayor riesgo de DMG es particularmente preocupante, ya que se asocia con una mayor probabilidad de parto por cesárea, macrosomía y diabetes tipo 2 más adelante en la vida, tanto para la madre como para el niño (Teede et al., 2018).

Durante el embarazo, es fundamental controlar y controlar de cerca estos riesgos. Por ejemplo, la detección de la diabetes gestacional suele realizarse en las primeras etapas del embarazo en el caso de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico, y pueden ser necesarias intervenciones en el estilo de vida o tratamientos farmacológicos para controlar los niveles de glucosa en sangre.

Más allá de la salud reproductiva, las mujeres con SOP tienen un mayor riesgo de sufrir una serie de problemas de salud a largo plazo, como el síndrome metabólico, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes tipo 2. Estos riesgos se deben en gran medida a la resistencia a la insulina y la inflamación crónica asociadas con el SOP (González et al., 2012). Por lo tanto, el tratamiento continuo del SOP a menudo implica abordar estos problemas metabólicos mediante intervenciones en el estilo de vida, detección periódica de factores de riesgo cardiovascular y, en algunos casos, tratamiento farmacológico.

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es una afección compleja y multifacética que afecta significativamente la salud reproductiva y el bienestar general de la mujer. El síndrome se caracteriza por una combinación de hiperandrogenismo, disfunción ovulatoria y morfología ovárica poliquística, todo lo cual contribuye a la infertilidad y otros problemas reproductivos. El impacto del SOP en la fertilidad está mediado en gran medida por la anovulación, los desequilibrios hormonales y los trastornos metabólicos, incluida la resistencia a la insulina.

Si bien el síndrome de ovario poliquístico puede plantear desafíos importantes para la concepción, existe una variedad de opciones de tratamiento disponibles para mejorar los resultados de fertilidad. Estas incluyen modificaciones del estilo de vida, agentes inductores de la ovulación, sensibilizadores de insulina y tecnologías de reproducción asistida como la inseminación intrauterina y la fertilización in vitro. A pesar de los desafíos, muchas mujeres con síndrome de ovario poliquístico pueden lograr el embarazo y tener resultados exitosos con un tratamiento adecuado.

La investigación en curso sobre la fisiopatología del síndrome de ovario poliquístico y el desarrollo de tratamientos más eficaces prometen mejorar la calidad de vida y los resultados reproductivos de las mujeres que padecen esta afección común.

Referencias

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– Ibáñez L, Oberfield SE, Witchel S, et al. Actualización de un consorcio internacional: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento del síndrome de ovario poliquístico en la adolescencia