PCOS: Welchen Einfluss hat es auf den Schwangerschaftsverlauf?

Das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) ist eine der häufigsten endokrinen Erkrankungen bei Frauen im gebärfähigen Alter. Die Prävalenz wird weltweit auf 6-12% geschätzt (Teede et al., 2018). PCOS ist durch eine Kombination von Symptomen und Anzeichen gekennzeichnet, zu denen Hyperandrogenismus, Ovulationsstörungen und polyzystische Ovarialmorphologie gehören können. Das Syndrom ist auch mit einer Vielzahl von Stoffwechsel-, Fortpflanzungs- und psychischen Problemen verbunden, die die Gesundheit und Lebensqualität einer Frau erheblich beeinträchtigen. In diesem Artikel wird untersucht, was PCOS ist, welche Diagnosekriterien es gibt, welche Pathophysiologie es hat und wie es die Chancen einer Frau auf eine Schwangerschaft beeinflusst.

Definition und Diagnosekriterien

PCOS ist durch ein Spektrum an Symptomen gekennzeichnet und wird typischerweise auf Grundlage der Rotterdamer Kriterien diagnostiziert, die das Vorhandensein von mindestens zwei der folgenden drei Merkmale erfordern:

(1) Oligo- oder Anovulation,

(2) klinische und/oder biochemische Anzeichen von Hyperandrogenismus und

(3) polyzystische Eierstöcke im Ultraschall, nach Ausschluss anderer Ätiologien mit ähnlicher Symptomatik, wie z. B. angeborene Nebennierenhyperplasie, androgenproduzierende Tumoren oder Morbus Cushing (Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2004).

Das Vorhandensein polyzystischer Eierstöcke im Ultraschall wird definiert als das Vorhandensein von 12 oder mehr Follikeln mit einem Durchmesser von 2-9 mm in einem oder beiden Eierstöcken und/oder ein erhöhtes Eierstockvolumen (>10 cm³). Es ist wichtig zu beachten, dass nicht alle Frauen mit polyzystischen Eierstöcken im Ultraschall an PCOS leiden; daher sollte die Diagnose auf der Grundlage des gesamten klinischen Bildes gestellt werden (Azziz et al., 2009).

Pathophysiologie von PCOS

Die genaue Ätiologie von PCOS ist nicht vollständig verstanden, es wird jedoch angenommen, dass sie multifaktoriell ist und genetische, umweltbedingte und hormonelle Faktoren umfasst. Insulinresistenz und Hyperinsulinämie spielen eine zentrale Rolle bei der Pathogenese von PCOS und tragen zum Hyperandrogenismus bei, indem sie die Androgenproduktion in den Eierstöcken stimulieren und den Spiegel des Sexualhormon-bindenden Globulins (SHBG) senken, wodurch die Bioverfügbarkeit von Androgenen erhöht wird (Dunaif, 2016). Hyperandrogenismus wiederum stört die normale Follikelentwicklung, was zu Anovulation und der charakteristischen Morphologie polyzystischer Eierstöcke führt (Goodarzi et al., 2011).

PCOS ist auch mit chronischen leichten Entzündungen verbunden, die zu den Stoffwechsel- und Fortpflanzungsstörungen beitragen können, die bei betroffenen Frauen beobachtet werden (González et al., 2012). Die bei PCOS beobachtete chronische Anovulation resultiert aus einer Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Ovarialachse (HPO), wobei erhöhte Werte des luteinisierenden Hormons (LH) im Verhältnis zum follikelstimulierenden Hormon (FSH) ein häufiger Befund sind (Ibáñez et al., 2017).

PCOS und Fruchtbarkeit

PCOS ist aufgrund seiner Verbindung mit Anovulation und unregelmäßigen Menstruationszyklen eine der Hauptursachen für Unfruchtbarkeit bei Frauen. Die Auswirkungen von PCOS auf die Schwangerschaftschancen einer Frau sind vielfältig und können von mehreren Faktoren beeinflusst werden, darunter der Schwere des Syndroms, dem Vorhandensein von Stoffwechselstörungen und dem Alter der Frau.

Anovulation und unregelmäßige Menstruationszyklen

Eine der Hauptursachen für die Fertilitätsbeeinträchtigung durch PCOS ist die Anovulation, bei der die Eierstöcke nicht regelmäßig eine Eizelle freisetzen. Dies führt zu unregelmäßigen Menstruationszyklen, die häufig selten (Oligomenorrhoe) oder gar nicht (Amenorrhoe) sind (Legro et al., 2013). Ohne regelmäßigen Eisprung sind die Chancen auf eine natürliche Empfängnis deutlich geringer. Bei Frauen mit PCOS können lange Intervalle zwischen den Menstruationsperioden auftreten, in denen der Eisprung ausbleibt, was es schwierig macht, den Geschlechtsverkehr zeitlich auf die Empfängnis abzustimmen (Balen et al., 2016).

Hormonelle Ungleichgewichte

Die für PCOS charakteristischen hormonellen Ungleichgewichte, insbesondere erhöhte Androgenspiegel und der daraus resultierende Hyperandrogenismus, tragen zu einer beeinträchtigten Follikulogenese bei, also dem Prozess der Follikelentwicklung und -reifung in den Eierstöcken (Rosenfield und Ehrmann, 2016). Erhöhte LH-Werte im Verhältnis zu FSH können auch den normalen Menstruationszyklus stören und zur Entwicklung anovulatorischer Zyklen beitragen, was die Fruchtbarkeit weiter verringert (Teede et al., 2018).

Stoffwechselstörungen

PCOS wird häufig mit Insulinresistenz in Verbindung gebracht, die unabhängig von Fettleibigkeit etwa 50–70 % der Frauen mit dem Syndrom betrifft (Dunaif, 2016). Insulinresistenz und kompensatorische Hyperinsulinämie tragen zur Pathophysiologie von PCOS bei, indem sie den Hyperandrogenismus verschlimmern und die normale Ovulationsfunktion stören (Goodarzi et al., 2011). Darüber hinaus besteht bei Frauen mit PCOS ein erhöhtes Risiko, Typ-2-Diabetes und ein metabolisches Syndrom zu entwickeln, Erkrankungen, die die Fruchtbarkeit und den Schwangerschaftsverlauf weiter beeinträchtigen können (Legro et al., 2013).

Fettleibigkeit, die bei Frauen mit PCOS häufig auftritt, insbesondere zentrale Fettleibigkeit, verschlimmert die Insulinresistenz und den Hyperandrogenismus weiter und erzeugt einen Teufelskreis, der die Fortpflanzungs- und Stoffwechselstörungen aufrechterhält (Carmina und Lobo, 1999). Es hat sich gezeigt, dass Gewichtsverlust bei übergewichtigen und fettleibigen Frauen mit PCOS die Ovulationsfunktion verbessert und die Chancen auf eine Schwangerschaft erhöht, sowohl auf natürliche Weise als auch als Reaktion auf Fruchtbarkeitsbehandlungen (Moran et al., 2011).

Auswirkungen auf assistierte Reproduktionstechnologien (ART)

Frauen mit PCOS suchen häufig nach assistierten Reproduktionstechnologien (ART) wie Eisprunginduktion, intrauterine Insemination (IUI) und In-vitro-Fertilisation (IVF), um schwanger zu werden. PCOS kann jedoch die Ergebnisse dieser Behandlungen beeinflussen.

Die Eisprunginduktion ist in der Regel die Erstbehandlung bei anovulatorischen Frauen mit PCOS, die versuchen, schwanger zu werden. Medikamente wie Clomifencitrat (CC) und Letrozol, ein Aromatasehemmer, werden häufig verwendet, um den Eisprung auszulösen (Legro et al., 2014). Letrozol hat sich bei der Auslösung des Eisprungs und der Erzielung von Lebendgeburten bei Frauen mit PCOS als wirksamer erwiesen als Clomifencitrat (Legro et al., 2014). Einige Frauen mit PCOS können jedoch resistent gegen Clomifencitrat sein, sodass alternative oder ergänzende Therapien wie Metformin oder Gonadotropine erforderlich sind (Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2008).

IVF ist eine weitere Behandlungsoption für Frauen mit PCOS, insbesondere für diejenigen, die nicht auf eine Eisprunginduktion reagieren oder bei denen zusätzliche Unfruchtbarkeitsfaktoren vorliegen. Frauen mit PCOS, die sich einer IVF unterziehen, haben jedoch ein erhöhtes Risiko für ein ovarielles Hyperstimulationssyndrom (OHSS), eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation, die durch vergrößerte Eierstöcke und Flüssigkeitsansammlungen im Bauch- und Brustbereich gekennzeichnet ist (Speroff und Fritz, 2011). Strategien wie die Verwendung eines GnRH-Antagonistenprotokolls, das Auslösen des Eisprungs mit einem GnRH-Agonisten anstelle von humanem Choriongonadotropin (hCG) und das Einfrieren aller Embryonen für eine spätere Übertragung können das OHSS-Risiko bei diesen Frauen verringern (Humaidan et al., 2012).

Trotz dieser Herausforderungen haben Frauen mit PCOS im Allgemeinen eine gute Prognose für IVF, da viele Eizellen entnommen werden und die Schwangerschafts- und Lebendgeburtenraten mit denen von Frauen ohne PCOS vergleichbar sind, wenn das OHSS wirksam behandelt wird (Heijnen et al., 2006). Die Qualität der Eizellen und Embryonen bei Frauen mit PCOS kann jedoch aufgrund der zugrunde liegenden hormonellen Ungleichgewichte und Stoffwechselstörungen beeinträchtigt sein, die die Implantation und den Ausgang der frühen Schwangerschaft beeinträchtigen können (Palomba et al., 2009).

Schwangerschaftskomplikationen

Auch nach der Schwangerschaft haben Frauen mit PCOS ein erhöhtes Risiko für verschiedene geburtshilfliche Komplikationen, darunter Schwangerschaftsdiabetes mellitus (GDM), Präeklampsie, Frühgeburten und eine höhere Kaiserschnittrate (Boomsma et al., 2006). Das erhöhte Risiko von GDM ist besonders besorgniserregend, da es mit negativen Folgen für Mutter und Neugeborenes verbunden ist, darunter Makrosomie, Geburtsverletzungen und die Entwicklung von Typ-2-Diabetes sowohl bei der Mutter als auch beim Kind im späteren Leben (Teede et al., 2018).

Die Mechanismen, die diesen Komplikationen zugrunde liegen, hängen wahrscheinlich mit den Stoffwechselstörungen und chronischen Entzündungen zusammen, die mit PCOS einhergehen. Insulinresistenz, Hyperglykämie und Dyslipidämie tragen zu einer endothelialen Dysfunktion und einem erhöhten Risiko für hypertensive Schwangerschaftsstörungen wie Präeklampsie bei (Boomsma et al., 2006). Darüber hinaus kann die veränderte intrauterine Umgebung bei Frauen mit PCOS die fetale Entwicklung beeinträchtigen und das Risiko einer Frühgeburt und anderer unerwünschter Folgen erhöhen (Palomba et al., 2015).

Behandlung von PCOS zur Fertilitätsverbesserung

Bei der Behandlung von PCOS bei Frauen mit Kinderwunsch werden sowohl die reproduktiven als auch die metabolischen Aspekte des Syndroms berücksichtigt. Lebensstilinterventionen wie Gewichtsverlust, Ernährungsumstellung und erhöhte körperliche Aktivität werden als Erstbehandlung für übergewichtige und fettleibige Frauen mit PCOS empfohlen (Teede et al., 2018). Diese Interventionen verbessern nachweislich die Insulinempfindlichkeit, senken den Androgenspiegel und stellen die Ovulationsfunktion wieder her, wodurch die Fruchtbarkeit verbessert wird (Moran et al., 2011).

Pharmakologische Behandlungen wie Mittel zur Ovulationsinduktion (z. B. Letrozol, Clomifencitrat), Insulinsensibilisatoren (z. B. Metformin) und in einigen Fällen Antiandrogene können zur Behandlung bestimmter Symptome und Verbesserung der Fortpflanzungsergebnisse eingesetzt werden. Bei Frauen, die nicht auf die Ovulationsinduktion reagieren oder zusätzliche Unfruchtbarkeitsfaktoren aufweisen, kann eine ART erforderlich sein, wobei eine sorgfältige Überwachung und individuelle Behandlungsprotokolle erforderlich sind, um das Risiko von Komplikationen zu minimieren (Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2008).

Änderungen des Lebensstils

Lebensstiländerungen, insbesondere solche, die auf das Erreichen und Halten eines gesunden Gewichts abzielen, sind grundlegend für die Behandlung von PCOS-bedingter Unfruchtbarkeit. Gewichtsverlust, selbst eine bescheidene Reduktion von 5-10% des Körpergewichts, hat sich bei übergewichtigen und fettleibigen Frauen mit PCOS als signifikante Verbesserung der Ovulationsfunktion, der Menstruationsregelmäßigkeit und der Insulinempfindlichkeit erwiesen (Moran et al., 2011). Diese Verbesserungen sind oft mit erhöhten Chancen auf eine natürliche Empfängnis und besseren Ergebnissen bei Fruchtbarkeitsbehandlungen verbunden.

Häufig werden Ernährungsinterventionen empfohlen, die auf eine ausgewogene Aufnahme von Kohlenhydraten, Proteinen und Fetten sowie auf die Reduzierung von raffiniertem Zucker und verarbeiteten Lebensmitteln abzielen. Regelmäßige körperliche Aktivität wird ebenfalls empfohlen, nicht nur zur Gewichtskontrolle, sondern auch wegen ihrer positiven Auswirkungen auf die Insulinempfindlichkeit und die Herz-Kreislauf-Gesundheit (Teede et al., 2018).

Pharmakologische Interventionen

Bei Frauen mit PCOS, die nicht regelmäßig oder überhaupt nicht ovulieren, ist die Eisprunginduktion eine primäre Behandlungsstrategie. Wie bereits erwähnt, hat sich Letrozol als bevorzugtes Mittel der ersten Wahl gegenüber Clomifencitrat herausgestellt, da es den Eisprung besser auslöst und Lebendgeburten ermöglicht (Legro et al., 2014). Letrozol wirkt, indem es das Aromataseenzym hemmt, wodurch der Östrogenspiegel gesenkt und die Freisetzung von Gonadotropinen ermöglicht wird, die den Eisprung stimulieren.

Clomifencitrat, ein selektiver Östrogenrezeptormodulator, war früher die Erstlinienbehandlung zur Eisprunginduktion. Obwohl Clomifencitrat in vielen Fällen wirksam ist, hat es auch seine Grenzen. So kommt es beispielsweise zu einer niedrigeren Eisprung- und Schwangerschaftsrate bei Frauen mit Clomifenresistenz, einem Zustand, der bei etwa 15-40 % der Frauen mit PCOS beobachtet wird (Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2008).

Metformin, ein Insulinsensibilisator, wird häufig bei Frauen mit PCOS eingesetzt, insbesondere bei Frauen mit Insulinresistenz. Metformin verbessert die Insulinempfindlichkeit, senkt den Insulinspiegel und kann die Androgenproduktion der Eierstöcke verringern, wodurch möglicherweise die Ovulationsfunktion wiederhergestellt wird (Diamanti-Kandarakis und Dunaif, 2012). Obwohl Metformin bei der alleinigen Auslösung des Eisprungs nicht so wirksam ist wie Mittel zur Eisprunginduktion, wird es häufig als Ergänzung verwendet, um die Wirksamkeit anderer Behandlungen zu verbessern oder das Risiko eines ovariellen Überstimulationssyndroms (OHSS) bei Frauen, die sich einer IVF unterziehen, zu verringern (Palomba et al., 2009).

Antiandrogene und orale Kontrazeptiva werden normalerweise eher zur Behandlung hyperandrogener Symptome wie Hirsutismus und Akne eingesetzt als zur direkten Behandlung von Unfruchtbarkeit. Diese Medikamente können jedoch vorübergehend zur Regulierung des Menstruationszyklus vor dem Versuch einer Empfängnis eingesetzt werden, insbesondere bei Frauen mit schwerem Hyperandrogenismus (Azziz et al., 2009).

In Fällen, in denen die Eisprunginduktion nicht erfolgreich ist oder zusätzliche Faktoren zur Unfruchtbarkeit beitragen (z. B. männliche Unfruchtbarkeit), können assistierte Reproduktionstechnologien wie intrauterine Insemination (IUI) oder In-vitro-Fertilisation (IVF) erforderlich sein.

Intrauterine Insemination (IUI): Eine IUI wird oft in Betracht gezogen, wenn der Eisprung erfolgreich herbeigeführt wurde, aber keine natürliche Empfängnis stattgefunden hat. Bei diesem Verfahren werden gewaschene Spermien um den Zeitpunkt des Eisprungs herum direkt in die Gebärmutter eingebracht, wodurch die Wahrscheinlichkeit erhöht wird, dass Spermien auf die Eizelle treffen. Die IUI ist weniger invasiv und kostengünstiger als die IVF, was sie für manche Paare zu einer attraktiven Option macht (Heijnen et al., 2006).

In-vitro-Fertilisation (IVF): IVF ist eine fortgeschrittenere Fruchtbarkeitsbehandlung, die Frauen mit PCOS empfohlen werden kann, insbesondere wenn andere Methoden fehlgeschlagen sind oder erhebliche Bedenken hinsichtlich anderer Fruchtbarkeitsprobleme bestehen. Bei der IVF werden die Eierstöcke zur Produktion mehrerer Eizellen angeregt, die Eizellen entnommen, im Labor befruchtet und die entstandenen Embryonen dann in die Gebärmutter übertragen.

Obwohl IVF sehr effektiv sein kann, besteht bei Frauen mit PCOS, wie bereits erwähnt, ein erhöhtes Risiko für ein ovarielles Überstimulationssyndrom (OHSS). OHSS kann eine schwere und potenziell lebensbedrohliche Erkrankung sein, die durch schnelle Flüssigkeitsansammlung, Blutgerinnsel und Nierenversagen gekennzeichnet ist. Um dieses Risiko zu mindern, können Ärzte eine „Freeze-All“-Strategie anwenden, bei der alle Embryonen nach der Entnahme eingefroren und in einem nachfolgenden Zyklus übertragen werden, oder ein GnRH-Antagonistenprotokoll verwenden und den Eisprung mit einem GnRH-Agonisten anstelle von hCG auslösen (Humaidan et al., 2012).

Schwangerschaft und langfristige gesundheitliche Überlegungen

Sobald eine Schwangerschaft eintritt, besteht bei Frauen mit PCOS ein höheres Risiko für verschiedene Komplikationen, darunter Gestationsdiabetes mellitus (GDM), Präeklampsie und Frühgeburten (Boomsma et al., 2006). Das erhöhte Risiko von GDM ist besonders besorgniserregend, da es mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für Kaiserschnitt, Makrosomie und Typ-2-Diabetes im späteren Leben sowohl bei Mutter als auch Kind verbunden ist (Teede et al., 2018).

Eine genaue Überwachung und Behandlung dieser Risiken ist während der Schwangerschaft von entscheidender Bedeutung. Beispielsweise wird bei Frauen mit PCOS in der Regel früher in der Schwangerschaft auf Schwangerschaftsdiabetes untersucht, und es können Änderungen des Lebensstils oder pharmakologische Behandlungen erforderlich sein, um den Blutzuckerspiegel zu kontrollieren.

Über die reproduktive Gesundheit hinaus sind Frauen mit PCOS einem erhöhten Risiko für eine Reihe von langfristigen Gesundheitsproblemen ausgesetzt, darunter metabolisches Syndrom, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Typ-2-Diabetes. Diese Risiken werden größtenteils durch die Insulinresistenz und die chronischen Entzündungen verursacht, die mit PCOS in Zusammenhang stehen (González et al., 2012). Daher umfasst die fortlaufende Behandlung von PCOS häufig die Behandlung dieser Stoffwechselprobleme durch Lebensstilinterventionen, regelmäßige Untersuchungen auf kardiovaskuläre Risikofaktoren und in einigen Fällen eine medikamentöse Behandlung.

PCOS ist eine komplexe und vielschichtige Erkrankung, die die reproduktive Gesundheit und das allgemeine Wohlbefinden einer Frau erheblich beeinträchtigt. Das Syndrom ist durch eine Kombination aus Hyperandrogenismus, Ovulationsstörungen und polyzystischer Ovarialmorphologie gekennzeichnet, die alle zu Unfruchtbarkeit und anderen reproduktiven Problemen beitragen. Die Auswirkungen von PCOS auf die Fruchtbarkeit werden größtenteils durch Anovulation, hormonelle Ungleichgewichte und Stoffwechselstörungen, einschließlich Insulinresistenz, vermittelt.

Obwohl PCOS erhebliche Probleme bei der Empfängnis mit sich bringen kann, gibt es eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten, um die Fruchtbarkeit zu verbessern. Dazu gehören Änderungen des Lebensstils, Mittel zur Eisprunginduktion, Insulinsensibilisatoren und assistierte Reproduktionstechniken wie IUI und IVF. Trotz dieser Probleme können viele Frauen mit PCOS schwanger werden und mit der richtigen Behandlung ein erfolgreiches Ergebnis erzielen.

Die laufende Forschung zur Pathophysiologie des PCOS und die Entwicklung wirksamerer Behandlungsmethoden versprechen eine Verbesserung der Lebensqualität und der Fortpflanzungschancen von Frauen mit dieser weit verbreiteten Erkrankung.

Verweise

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