SOPK : quel effet cela a-t-il sur l’issue de la grossesse ?

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est l'un des troubles endocriniens les plus courants chez les femmes en âge de procréer, avec une prévalence estimée entre 6 et 12% à l'échelle mondiale (Teede et al., 2018). Le SOPK est caractérisé par une combinaison de symptômes et de signes qui peuvent inclure l'hyperandrogénie, le dysfonctionnement ovulatoire et la morphologie des ovaires polykystiques. Le syndrome est également associé à un large éventail de problèmes métaboliques, reproductifs et psychologiques, affectant considérablement la santé et la qualité de vie d'une femme. Cet article explore ce qu'est le SOPK, les critères diagnostiques, sa physiopathologie et comment il affecte les chances de grossesse d'une femme.

Définition et critères diagnostiques

Le SOPK est défini par un spectre de symptômes et est généralement diagnostiqué sur la base des critères de Rotterdam, qui nécessitent la présence d’au moins deux des trois caractéristiques suivantes :

(1) oligo- ou anovulation,

(2) signes cliniques et/ou biochimiques d'hyperandrogénie, et

(3) ovaires polykystiques à l'échographie, après exclusion d'autres étiologies qui pourraient se présenter de manière similaire, telles que l'hyperplasie congénitale des surrénales, les tumeurs sécrétant des androgènes ou le syndrome de Cushing (Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2004).

La présence d'ovaires polykystiques à l'échographie est définie par la présence de 12 follicules ou plus mesurant 2 à 9 mm de diamètre dans un ou les deux ovaires et/ou un volume ovarien accru (> 10 cm³). Il est important de noter que toutes les femmes présentant des ovaires polykystiques à l'échographie ne sont pas atteintes du SOPK ; le diagnostic doit donc être posé sur la base du tableau clinique complet (Azziz et al., 2009).

Physiopathologie du SOPK

L’étiologie exacte du SOPK n’est pas entièrement comprise, mais on considère qu’elle est multifactorielle, impliquant des facteurs génétiques, environnementaux et hormonaux. La résistance à l’insuline et l’hyperinsulinémie jouent un rôle central dans la pathogenèse du SOPK et contribuent à l’hyperandrogénie en stimulant la production d’androgènes ovariens et en réduisant les taux de globuline liant les hormones sexuelles (SHBG), augmentant ainsi la biodisponibilité des androgènes (Dunaif, 2016). L’hyperandrogénie, à son tour, perturbe le développement folliculaire normal, entraînant une anovulation et la morphologie ovarienne polykystique caractéristique (Goodarzi et al., 2011).

Le SOPK est également associé à une inflammation chronique de faible intensité, qui peut contribuer aux anomalies métaboliques et reproductives observées chez les femmes concernées (González et al., 2012). L'anovulation chronique observée dans le SOPK résulte d'une dysrégulation de l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien (HPO), avec des taux élevés d'hormone lutéinisante (LH) par rapport à l'hormone folliculo-stimulante (FSH) étant une constatation courante (Ibáñez et al., 2017).

SOPK et fertilité

Le SOPK est l'une des principales causes d'infertilité chez les femmes en raison de son association avec l'anovulation et des cycles menstruels irréguliers. L'impact du SOPK sur les chances de grossesse d'une femme est multiforme et peut être influencé par plusieurs facteurs, notamment la gravité du syndrome, la présence de troubles métaboliques et l'âge de la femme.

Anovulation et cycles menstruels irréguliers

L’une des principales causes d’impact du SOPK sur la fertilité est l’anovulation, qui se produit lorsque les ovaires ne libèrent pas régulièrement d’ovule. Cela entraîne des cycles menstruels irréguliers, souvent peu fréquents (oligoménorrhée) ou absents (aménorrhée) (Legro et al., 2013). Sans ovulation régulière, les chances de conception naturelle sont considérablement réduites. Les femmes atteintes du SOPK peuvent connaître de longs intervalles entre les menstruations, au cours desquels l’ovulation ne se produit pas, ce qui rend difficile la planification des rapports sexuels pour la conception (Balen et al., 2016).

Déséquilibres hormonaux

Les déséquilibres hormonaux caractéristiques du SOPK, en particulier les taux élevés d’androgènes et l’hyperandrogénie qui en résulte, contribuent à une altération de la folliculogenèse, qui est le processus de développement et de maturation des follicules dans les ovaires (Rosenfield et Ehrmann, 2016). Des taux élevés de LH par rapport à la FSH peuvent également perturber le cycle menstruel normal et contribuer au développement de cycles anovulatoires, réduisant encore davantage la fertilité (Teede et al., 2018).

Troubles métaboliques

Le SOPK est souvent associé à une résistance à l’insuline, qui touche environ 50 à 70 % des femmes atteintes du syndrome, indépendamment de l’obésité (Dunaif, 2016). La résistance à l’insuline et l’hyperinsulinémie compensatoire contribuent à la physiopathologie du SOPK en exacerbant l’hyperandrogénie et en perturbant la fonction ovulatoire normale (Goodarzi et al., 2011). De plus, les femmes atteintes du SOPK présentent un risque accru de développer un diabète de type 2 et un syndrome métabolique, des pathologies qui peuvent encore plus nuire à la fertilité et à l’issue de la grossesse (Legro et al., 2013).

L’obésité, fréquemment observée chez les femmes atteintes du SOPK, en particulier l’obésité centrale, aggrave encore la résistance à l’insuline et l’hyperandrogénie, créant un cercle vicieux qui perpétue les anomalies de la reproduction et du métabolisme (Carmina et Lobo, 1999). Il a été démontré que la perte de poids chez les femmes en surpoids et obèses atteintes du SOPK améliore la fonction ovulatoire et augmente les chances de grossesse, à la fois naturellement et en réponse aux traitements de fertilité (Moran et al., 2011).

Impact sur les technologies de procréation assistée (ART)

Les femmes atteintes du SOPK ont souvent recours à des techniques de procréation médicalement assistée (TPA) telles que l'induction de l'ovulation, l'insémination intra-utérine (IIU) et la fécondation in vitro (FIV) pour obtenir une grossesse. Cependant, le SOPK peut influencer les résultats de ces traitements.

L'induction de l'ovulation est généralement le traitement de première intention pour les femmes anovulatoires atteintes du SOPK qui tentent de concevoir. Des médicaments tels que le citrate de clomifène (CC) et le létrozole, un inhibiteur de l'aromatase, sont couramment utilisés pour induire l'ovulation (Legro et al., 2014). Il a été démontré que le létrozole est plus efficace que le citrate de clomifène pour induire l'ovulation et obtenir des naissances vivantes chez les femmes atteintes du SOPK (Legro et al., 2014). Cependant, certaines femmes atteintes du SOPK peuvent être résistantes au citrate de clomifène, ce qui nécessite le recours à des thérapies alternatives ou d'appoint, telles que la metformine ou les gonadotrophines (Groupe de consensus sur le SOPK sponsorisé par l'ESHRE/ASRM de Thessalonique, 2008).

La fécondation in vitro (FIV) est une autre option thérapeutique pour les femmes atteintes du SOPK, en particulier celles qui ne répondent pas à l’induction de l’ovulation ou qui présentent d’autres facteurs d’infertilité. Cependant, les femmes atteintes du SOPK qui ont recours à la FIV présentent un risque accru de syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO), une complication potentiellement mortelle caractérisée par une hypertrophie des ovaires et une accumulation de liquide dans l’abdomen et la poitrine (Speroff et Fritz, 2011). Des stratégies telles que l’utilisation d’un protocole antagoniste de la GnRH, le déclenchement de l’ovulation avec un agoniste de la GnRH au lieu de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) et la congélation de tous les embryons en vue d’un transfert ultérieur peuvent réduire le risque de SHO chez ces femmes (Humaidan et al., 2012).

Malgré ces difficultés, les femmes atteintes du SOPK ont généralement un bon pronostic pour la FIV, avec un nombre élevé d’ovocytes récupérés et des taux de grossesse et de naissance vivante comparables à ceux des femmes sans SOPK lorsque le SHO est géré efficacement (Heijnen et al., 2006). Cependant, la qualité des ovocytes et des embryons chez les femmes atteintes du SOPK peut être compromise en raison des déséquilibres hormonaux et des troubles métaboliques sous-jacents, qui peuvent affecter l’implantation et les résultats de la grossesse en début de grossesse (Palomba et al., 2009).

Complications de la grossesse

Même après avoir obtenu une grossesse, les femmes atteintes du SOPK présentent un risque accru de plusieurs complications obstétricales, notamment le diabète sucré gestationnel (DSG), la prééclampsie, l’accouchement prématuré et des taux plus élevés d’accouchement par césarienne (Boomsma et al., 2006). Le risque accru de DSG est particulièrement préoccupant, car il est associé à des conséquences maternelles et néonatales défavorables, notamment la macrosomie, les lésions à la naissance et le développement du diabète de type 2 chez la mère et l’enfant plus tard dans la vie (Teede et al., 2018).

Les mécanismes sous-jacents à ces complications sont probablement liés aux troubles métaboliques et à l’inflammation chronique associés au SOPK. La résistance à l’insuline, l’hyperglycémie et la dyslipidémie contribuent au dysfonctionnement endothélial et à un risque accru de troubles hypertensifs de la grossesse, tels que la prééclampsie (Boomsma et al., 2006). De plus, l’environnement intra-utérin altéré chez les femmes atteintes du SOPK peut affecter le développement du fœtus et augmenter le risque d’accouchement prématuré et d’autres effets indésirables (Palomba et al., 2015).

Prise en charge du SOPK pour la fertilité

La prise en charge du SOPK chez les femmes souhaitant concevoir implique de traiter à la fois les aspects reproductifs et métaboliques du syndrome. Des interventions sur le mode de vie, telles que la perte de poids, les modifications alimentaires et l’augmentation de l’activité physique, sont recommandées comme traitement de première intention pour les femmes en surpoids et obèses atteintes du SOPK (Teede et al., 2018). Il a été démontré que ces interventions améliorent la sensibilité à l’insuline, réduisent les taux d’androgènes et rétablissent la fonction ovulatoire, améliorant ainsi la fertilité (Moran et al., 2011).

Des traitements pharmacologiques, tels que des agents d'induction de l'ovulation (par exemple, le létrozole, le citrate de clomifène), des sensibilisateurs à l'insuline (par exemple, la metformine) et, dans certains cas, des anti-androgènes, peuvent être utilisés pour gérer des symptômes spécifiques et améliorer les résultats en matière de reproduction. Chez les femmes qui ne répondent pas à l'induction de l'ovulation ou qui présentent d'autres facteurs d'infertilité, une procréation médicalement assistée peut être nécessaire, avec une surveillance attentive et des protocoles de traitement individualisés pour minimiser le risque de complications (Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2008).

Modifications du mode de vie

Les changements de style de vie, en particulier ceux qui visent à atteindre et à maintenir un poids santé, sont fondamentaux dans la gestion de l’infertilité liée au SOPK. Il a été démontré qu’une perte de poids, même modeste, de 5 à 10% du poids corporel, améliore considérablement la fonction ovulatoire, la régularité menstruelle et la sensibilité à l’insuline chez les femmes en surpoids et obèses atteintes du SOPK (Moran et al., 2011). Ces améliorations sont souvent associées à des chances accrues de conception naturelle et à de meilleurs résultats avec les traitements de fertilité.

Des interventions diététiques axées sur un apport équilibré en glucides, protéines et lipides, ainsi que sur la réduction des sucres raffinés et des aliments transformés, sont généralement recommandées. Une activité physique régulière est également encouragée, non seulement pour la gestion du poids, mais aussi pour ses effets positifs sur la sensibilité à l’insuline et la santé cardiovasculaire (Teede et al., 2018).

Interventions pharmacologiques

Pour les femmes atteintes du SOPK qui n’ovulent pas régulièrement ou pas du tout, l’induction de l’ovulation est la principale stratégie de traitement. Comme mentionné précédemment, le létrozole est devenu l’agent de première intention préféré au citrate de clomifène en raison de son efficacité supérieure pour induire l’ovulation et obtenir des naissances vivantes (Legro et al., 2014). Le létrozole agit en inhibant l’enzyme aromatase, réduisant ainsi les niveaux d’œstrogène et permettant la libération de gonadotrophines, qui stimulent l’ovulation.

Le citrate de clomifène, un modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes, était historiquement le traitement de première intention pour l'induction de l'ovulation. Bien qu'efficace dans de nombreux cas, le citrate de clomifène présente des limites, notamment un taux d'ovulation et de grossesse plus faible chez les femmes présentant une résistance au clomifène, une pathologie observée chez environ 15 à 401 femmes atteintes du SOPK (Groupe de consensus sur le SOPK sponsorisé par l'ESHRE/ASRM de Thessalonique, 2008).

La metformine, un sensibilisant à l’insuline, est souvent utilisée chez les femmes atteintes du SOPK, en particulier celles qui présentent une résistance à l’insuline. La metformine améliore la sensibilité à l’insuline, diminue les taux d’insuline et peut réduire la production d’androgènes par les ovaires, ce qui pourrait restaurer la fonction ovulatoire (Diamanti-Kandarakis et Dunaif, 2012). Bien que la metformine ne soit pas aussi efficace que les agents d’induction de l’ovulation pour induire l’ovulation à elle seule, elle est souvent utilisée en complément pour améliorer l’efficacité d’autres traitements ou pour réduire le risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) chez les femmes subissant une FIV (Palomba et al., 2009).

Les antiandrogènes et les contraceptifs oraux sont généralement utilisés pour gérer les symptômes hyperandrogéniques tels que l'hirsutisme et l'acné plutôt que pour traiter directement l'infertilité. Cependant, ces médicaments peuvent être utilisés temporairement pour réguler les cycles menstruels avant de tenter de concevoir, en particulier chez les femmes atteintes d'hyperandrogénie sévère (Azziz et al., 2009).

Dans les cas où l’induction de l’ovulation échoue ou lorsque des facteurs supplémentaires contribuent à l’infertilité (comme l’infertilité masculine), des technologies de procréation assistée comme l’insémination intra-utérine (IIU) ou la fécondation in vitro (FIV) peuvent être nécessaires.

Insémination intra-utérine (IIU) : L'insémination artificielle est souvent envisagée lorsque l'ovulation est induite avec succès mais qu'aucune conception naturelle n'a eu lieu. Cette procédure consiste à placer du sperme lavé directement dans l'utérus au moment de l'ovulation, augmentant ainsi les chances de rencontre entre le sperme et l'ovule. L'insémination artificielle est moins invasive et moins coûteuse que la FIV, ce qui en fait une option intéressante pour certains couples (Heijnen et al., 2006).

Fécondation in vitro (FIV) : La FIV est un traitement de fertilité plus avancé qui peut être recommandé aux femmes atteintes du SOPK, en particulier si les autres méthodes ont échoué ou si d’autres problèmes de fertilité suscitent des inquiétudes importantes. La FIV consiste à stimuler les ovaires pour produire plusieurs ovules, à récupérer les ovules, à les féconder en laboratoire, puis à transférer les embryons obtenus dans l’utérus.

Bien que la FIV puisse être très efficace, les femmes atteintes du SOPK présentent un risque accru de syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO), comme mentionné précédemment. Le SHO peut être une maladie grave et potentiellement mortelle, caractérisée par une accumulation rapide de liquide, des caillots sanguins et une insuffisance rénale. Pour atténuer ce risque, les cliniciens peuvent utiliser une stratégie de « congélation totale », où tous les embryons sont congelés après le prélèvement et transférés lors d’un cycle ultérieur, ou utiliser un protocole antagoniste de la GnRH et déclencher l’ovulation avec un agoniste de la GnRH au lieu de l’hCG (Humaidan et al., 2012).

Considérations sur la grossesse et la santé à long terme

Une fois la grossesse obtenue, les femmes atteintes du SOPK présentent un risque plus élevé de complications, notamment le diabète sucré gestationnel (DSG), la prééclampsie et l’accouchement prématuré (Boomsma et al., 2006). Le risque accru de DSG est particulièrement préoccupant, car il est associé à une probabilité plus élevée d’accouchement par césarienne, de macrosomie et de diabète de type 2 plus tard dans la vie, tant pour la mère que pour l’enfant (Teede et al., 2018).

Une surveillance et une gestion étroites de ces risques sont essentielles pendant la grossesse. Par exemple, le dépistage du diabète gestationnel est généralement effectué plus tôt au cours de la grossesse chez les femmes atteintes du SOPK, et des modifications du mode de vie ou des traitements pharmacologiques peuvent être nécessaires pour gérer la glycémie.

Au-delà de la santé reproductive, les femmes atteintes du SOPK présentent un risque accru de développer un certain nombre de problèmes de santé à long terme, notamment le syndrome métabolique, les maladies cardiovasculaires et le diabète de type 2. Ces risques sont en grande partie dus à la résistance à l’insuline et à l’inflammation chronique associées au SOPK (González et al., 2012). Par conséquent, la prise en charge continue du SOPK implique souvent de répondre à ces problèmes métaboliques par des changements de mode de vie, un dépistage régulier des facteurs de risque cardiovasculaire et, dans certains cas, un traitement pharmacologique.

Le SOPK est une maladie complexe et multiforme qui a des répercussions importantes sur la santé reproductive et le bien-être général d'une femme. Le syndrome se caractérise par une combinaison d'hyperandrogénie, de dysfonctionnement ovulatoire et de morphologie ovarienne polykystique, qui contribuent tous à l'infertilité et à d'autres problèmes de reproduction. L'impact du SOPK sur la fertilité est en grande partie dû à l'anovulation, aux déséquilibres hormonaux et aux troubles métaboliques, notamment à la résistance à l'insuline.

Bien que le SOPK puisse poser des problèmes importants en matière de conception, il existe une gamme d'options thérapeutiques pour améliorer les résultats en matière de fertilité. Il s'agit notamment de modifications du mode de vie, d'agents d'induction de l'ovulation, de sensibilisateurs à l'insuline et de technologies de procréation assistée comme l'IUI et la FIV. Malgré les difficultés, de nombreuses femmes atteintes du SOPK peuvent tomber enceintes et obtenir de bons résultats avec une prise en charge appropriée.

Les recherches en cours sur la physiopathologie du SOPK et le développement de traitements plus efficaces sont prometteurs pour améliorer la qualité de vie et les résultats reproductifs des femmes atteintes de cette maladie courante.

Les références

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