Wann ist der richtige Zeitpunkt zum Auslösen?

Die Wissenschaft der Follikelgröße, der endgültigen Eizellenreifung und der dualen Auslösestrategie

Sobald die Follikel ein geeignetes Entwicklungsstadium erreicht haben, wird eine Auslöseinjektion verabreicht, um die letzten Phasen der Eizellreifung einzuleiten. Dies ist einer der präzisesten Schritte eines IVF-Zyklus, da die Auslöseinjektion die Wiederaufnahme der Eizellteilung (Meiose) fördert und die reifen Eizellen für die Entnahme vorbereitet.

Der Auslöser kann humanes Choriongonadotropin (hCG), einen GnRH-Agonisten oder, bei ausgewählten Patientinnen, eine Kombination aus beidem (sogenannter dualer Auslöser) enthalten. hCG bindet an den LH-Rezeptor und erzeugt ein relativ lang anhaltendes LH-ähnliches Signal, das die finale Eizellreifung fördert. Ein GnRH-Agonist als Auslöser stimuliert, wenn er in einem Antagonistenzyklus verwendet wird, die Hypophyse zur Produktion eines kurzen endogenen LH- und FSH-Anstiegs.

Ein Doppelauslöser Daher wird hCG mit einem GnRH-Agonisten kombiniert, um sowohl vom endogenen LH/FSH-Anstieg durch den Agonisten als auch von der länger anhaltenden LH-Rezeptoraktivität durch hCG zu profitieren. Dieser Ansatz wird häufig bei ausgewählten Patientinnen in Betracht gezogen, insbesondere wenn ein vorangegangener Zyklus zu einer geringeren als erwarteten Anzahl reifer (MII-)Oozyten, einer relativ niedrigen Oozytenausbeute im Verhältnis zur Anzahl der entwickelten Follikel oder anderen Anzeichen einer suboptimalen finalen Oozytenreifung geführt hat.

Es gibt klinische Belege, die diesen Ansatz bei ausgewählten Patientinnen stützen. Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien von Hu et al. (2021) mit dem Titel „GnRH-Agonist und hCG (doppelte Auslösung) versus hCG-Auslösung zur Follikelreifung“ analysierte 1.048 IVF-Patientinnen. Im Vergleich zur alleinigen hCG-Gabe war die doppelte Auslösung mit etwa 1,5 zusätzlich gewonnenen Eizellen, einer zusätzlichen reifen Eizelle, mehr befruchteten Eizellen und verwendbaren Embryonen sowie einer höheren Lebendgeburtenrate in der gepoolten Analyse verbunden. Diese Ergebnisse sind vielversprechend, bedeuten aber nicht, dass eine doppelte Auslösung für jede Patientin notwendig oder überlegen ist.

Wann lösen wir aus?

Die Follikelgröße ist einer der wichtigsten Faktoren zur Bestimmung des Zeitpunkts der Auslösung der endgültigen Eizellreifung, aber es gibt keinen optimalen Follikeldurchmesser für jede Frau.

In einem konventionellen Zyklus der ovariellen Stimulation streben wir im Allgemeinen an, dass die meisten klinisch relevanten Follikel zum Zeitpunkt der Auslösung des Eisprungs eine Größe von etwa 16–21 mm aufweisen. Dies entspricht weitgehend der internationalen IVF-Praxis, bei der die Auslösung üblicherweise erfolgt, sobald mehrere der führenden Follikel eine Größe von etwa 16–22 mm erreicht haben.

Die Beziehung zwischen Follikelgröße und Eizellreife ist jedoch komplexer, als einfach anzunehmen, dass „größer besser“ ist. Der optimale Zeitpunkt kann bei Frauen mit verminderter ovarieller Reserve, vorangegangener schwacher ovarieller Reaktion oder fortgeschrittenem reproduktiven Alter anders sein, insbesondere wenn die Sorge vor vorzeitiger Luteinisierung oder Ovulation besteht.

Eine Studie aus dem Jahr 2025 mit dem Titel „Bestimmung der optimalen Follikelgröße zum Zeitpunkt der Auslösung bei Patientinnen mit verminderter ovarieller Reserve, die sich einem ICSI-Zyklus unterziehen“ Es wurden 430 einzelne Follikel von 98 Frauen mit eingeschränkter ovarieller Reserve untersucht. Follikel mit einem Durchmesser von 15–17 mm zeigten eine Eizellentnahmerate von 88,11 % (TP3T), eine MII-Reifungsrate von 83,31 % (TP3T), eine Befruchtungsrate von 97,11 % (TP3T) und eine Rate von Embryonen höchster Qualität von 65,41 % (TP3T). Diese Ergebnisse waren insgesamt signifikant besser als bei Follikeln mit einem Durchmesser von 11–14 mm oder ≥18 mm. Bemerkenswerterweise kam es bei 13,3 % (TP3T) der ursprünglich geplanten Patientinnen zu einem vorzeitigen Eisprung. Die mittlere Größe des führenden Follikels bei diesen Patientinnen betrug 18,6 mm.

Dieselbe Studie ergab, dass Frauen mit vorzeitigem Eisprung signifikant niedrigere AMH- und höhere FSH-Werte aufwiesen. Dies stützt die Annahme, dass eine verminderte ovarielle Reserve mit einem veränderten Follikelverhalten und möglicherweise einer früheren Reife des Follikels einhergehen kann. Interessanterweise wurde der günstige Follikelbereich von 15–17 mm sowohl bei jüngeren als auch bei älteren Frauen mit verminderter ovarieller Reserve beobachtet. Dies deutet darauf hin, dass die ovarielle Reserve und das Follikelverhalten bei der Bestimmung des Auslösezeitpunkts wichtiger sein könnten als eine einheitliche Follikelgröße.

Ähnliche Ergebnisse wurden von Lawrenz et al. berichtet. (2024) in der Studie „Profitieren Frauen mit stark eingeschränkter Eierstockreserve, die sich einer modifizierten In-vitro-Fertilisation im natürlichen Zyklus unterziehen, von einer früheren Auslösung des Eisprungs bei kleinerer Follikelgröße?“ Bei Frauen mit stark eingeschränkter ovarieller Reserve reduzierte die Auslösung des Eisprungs bei einer Follikelgröße von 15 mm oder weniger das Risiko eines vorzeitigen Eisprungs und eines Zyklusabbruchs signifikant im Vergleich zum Abwarten größerer Follikel. Wichtig ist, dass eine frühere Auslösung die Wahrscheinlichkeit der Gewinnung einer reifen Eizelle nicht signifikant verringerte. In Zyklen, in denen eine Eizelle gewonnen wurde, lag die Reifungsrate bei etwa 921 TP3T für Follikel mit einer Größe von 13–15 mm und 15–17 mm, verglichen mit etwa 591 TP3T, wenn die Follikel in der Sensitivitätsanalyse über 17 mm hinaus wachsen durften. Die Autoren schlussfolgerten, dass das Abwarten auf eine Follikelgröße von über 17 mm bei manchen Frauen mit stark eingeschränkter ovarieller Reserve sogar nachteilig sein kann.

Es gibt auch Hinweise darauf, dass Frauen mit reduzierter ovarieller Reserve anfälliger für einen vorzeitigen LH-Anstieg sind, selbst wenn ein GnRH-Antagonist eingesetzt wird. Eine Studie mit dem Titel „Verminderte Eierstockreserve prädisponiert zu vorzeitigen LH-Anstiegen in GnRH-Antagonisten-Zyklen bei der In-vitro-Fertilisation„stellten fest, dass Patientinnen mit vorzeitigem LH-Anstieg im Allgemeinen älter waren und einen höheren FSH-Ausgangswert, einen niedrigeren AMH-Wert und eine geringere Anzahl antraler Follikel aufwiesen als nicht betroffene Patientinnen.“

Diese Ergebnisse decken sich mit unseren Beobachtungen in der klinischen Praxis. Bei ausgewählten Patientinnen, insbesondere Frauen mit eingeschränkter ovarieller Reserve, vorangegangener vorzeitiger Luteinisierung oder einer Anamnese, die auf eine Reifung der Eizellen bei kleineren Follikeldurchmessern hindeutet, erwägen wir eine etwas frühere Auslösung des Eisprungs, manchmal bereits dann, wenn die Mehrheit der klinisch relevanten Follikel einen Durchmesser von etwa 14–18 mm aufweist, anstatt abzuwarten, bis die meisten Follikel den üblicherweise größeren Bereich erreicht haben.

Dies bedeutet nicht, dass bei allen älteren Frauen oder allen Frauen mit verminderter Eierstockreserve eine frühzeitige Stimulation des Eisprungs erfolgen sollte. Der Zeitpunkt der Stimulation muss individuell festgelegt werden. Eine zu frühe Stimulation kann zu einem höheren Anteil unreifer Eizellen führen, während eine zu späte Stimulation bei prädisponierten Patientinnen das Risiko einer vorzeitigen Luteinisierung oder eines vorzeitigen Eisprungs erhöhen kann.

Aus diesem Grund treffen wir die Entscheidung nicht allein anhand der Follikelgröße. Wir berücksichtigen die Anzahl und Verteilung der Follikelgrößen,

Alter des Patienten
AMH- und Antralfollikelzahl,
vorheriges IVF-Ansprechen, Dauer der Stimulation,
frühere Oozytenreifungsraten und
Serum-Estradiol-, LH- und Progesteronspiegel.

Ziel ist es nicht unbedingt, die größtmöglichen Follikel zu produzieren, sondern den Zeitpunkt zu bestimmen, an dem der größte Anteil der verfügbaren Eizellen voraussichtlich die Entwicklungskompetenz erreicht hat, ohne unnötig lange zu warten.

Zeitpunkt der Eizellentnahme

Nach der Auslösespritze ist der Zeitpunkt von entscheidender Bedeutung. Die Eizellentnahme erfolgt üblicherweise etwa 35–36 Stunden später, um ausreichend Zeit für die abschließende Eizellreifung zu gewährleisten und die Eizellen vor dem spontanen Follikelsprung und der Ovulation zu gewinnen.

Aus diesem Grund muss die Auslöseinjektion genau zum vom Ärzteteam vorgegebenen Zeitpunkt verabreicht werden. Selbst ein sorgfältig geplanter Stimulationszyklus kann beeinträchtigt werden, wenn die Auslöseinjektion deutlich früher oder später als geplant erfolgt.

Die oben genannten Follikelgrößen und -zeitpunkte sollten daher eher als klinische Referenzbereiche denn als feste Regeln betrachtet werden. Verschiedene Patientinnen und mitunter auch verschiedene Zyklen derselben Patientin können unterschiedliche Muster des Follikelwachstums und der Eizellreifung aufweisen. Die endgültige Entscheidung bezüglich Auslösetyp und -zeitpunkt sollte stets individuell und unter Berücksichtigung des gesamten klinischen Bildes getroffen werden.

Dr. Ahmet Ozyigit,
MD, MSc, PgDip, FAAMM, ABAARM

Elitekrankenhaus

Verweise:

1. Hu KL, Wang S, Ye X, Zhang D, Hunt S. GnRH-Agonist und hCG (duale Auslösung) versus hCG-Auslösung zur Follikelreifung: eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse randomisierter Studien. Reproductive Biology and Endocrinology. 2021;19:78. DOI: 10.1186/s12958-021-00766-5.

2. Naghshineh E, Ghasemi Tehrani H, Mehrabian F, Mardanian F, Rezaei M.

Bestimmung der optimalen Follikelgröße zum Zeitpunkt der Auslösung bei Patientinnen mit eingeschränkter ovarieller Reserve im Rahmen eines ICSI-Zyklus. Journal of Ovarian Research. 2025;18(1):284. DOI: 10.1186/s13048-025-01873-2.

3. Lawrenz B, Kalafat E, Ata B, Melado L, Del Gallego R, Elkhatib I, Fatemi H.

Profitieren Frauen mit stark eingeschränkter ovarieller Reserve, die sich einer modifizierten natürlichen Zyklus-In-vitro-Fertilisation unterziehen, von einer früheren Auslösung des Eisprungs bei kleinerer Follikelgröße? Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2024;64(2):245–252. DOI: 10.1002/uog.27611.

4. Kochhar PK, Ghosh P. Verminderte ovarielle Reserve prädisponiert zu vorzeitigen LH-Anstiegen in GnRH-Antagonisten-Zyklen bei der In-vitro-Fertilisation. Journal of Human Reproductive Sciences. 2020;13(3):191–195. DOI: 10.4103/jhrs.JHRS_133_19