متى يكون الوقت المناسب للتفعيل؟

علم حجم الجريب، ونضج البويضة النهائي، واستراتيجية التحفيز المزدوج

بمجرد وصول مجموعة البويضات النامية إلى مرحلة مناسبة، يتم إعطاء حقنة محفزة لبدء المراحل النهائية لنضوج البويضات. تُعد هذه الخطوة من أكثر خطوات التلقيح الصناعي دقةً من حيث التوقيت، حيث تُحفز الحقنة المحفزة استئناف انقسام البويضات وتُهيئ البويضات الناضجة للاستخراج.

قد يحتوي المحفز على موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية (hCG)، أو ناهض هرمون إطلاق موجهة الغدد التناسلية (GnRH)، أو، في حالات مختارة، مزيج من الاثنين، يُعرف بالمحفز المزدوج. يرتبط hCG بمستقبلات LH ويُوفر إشارة شبيهة بـ LH تدوم لفترة طويلة نسبيًا، مما يُعزز نضوج البويضة النهائي. أما محفز ناهض GnRH، عند استخدامه في دورة مضادة، فيُحفز الغدة النخامية لإنتاج ارتفاع داخلي قصير في كل من LH وFSH.

زناد مزدوج لذلك، يجمع هذا العلاج بين هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية (hCG) ومحفز هرمون إطلاق موجهة الغدد التناسلية (GnRH)، بهدف الاستفادة من كلٍ من الارتفاع المفاجئ لهرمون LH/FSH الداخلي الناتج عن المحفز، والنشاط المستدام لمستقبلات LH الذي يوفره هرمون hCG. يُلجأ إلى هذا النهج غالبًا مع بعض المرضى، لا سيما عندما أسفرت دورة سابقة عن عدد أقل من المتوقع من البويضات الناضجة (MII)، أو انخفاض نسبي في عدد البويضات مقارنةً بعدد الجريبات المتطورة، أو وجود أدلة أخرى على عدم اكتمال نضج البويضات.

توجد أدلة سريرية تدعم هذا النهج لدى فئات مختارة من المرضى. وقد حللت مراجعة منهجية وتحليل تجميعي للتجارب المعشاة ذات الشواهد أجراها هو وآخرون (2021) بعنوان "محفز GnRH و hCG (تحفيز مزدوج) مقابل تحفيز hCG لنضوج الجريبات"، بيانات 1048 مريضة خضعن للتلقيح الصناعي. وبالمقارنة مع hCG وحده، ارتبط التحفيز المزدوج بزيادة تقارب 1.5 بويضة مستخرجة إضافية، وبويضة ناضجة إضافية، وعدد أكبر من البويضات المخصبة والأجنة القابلة للاستخدام، بالإضافة إلى ارتفاع معدل المواليد الأحياء في التحليل التجميعي. وتُعد هذه النتائج مشجعة، مع أنها لا تعني بالضرورة أن التحفيز المزدوج ضروري أو أفضل لكل مريضة.

متى نُفعّل؟

يُعد حجم الجريب أحد أهم العوامل المستخدمة لتحديد متى يجب بدء نضوج البويضة النهائي، ولكن لا يوجد قطر جريب واحد مثالي لكل امرأة.

في دورة تحفيز المبيض التقليدية، نسعى عمومًا إلى أن يكون حجم معظم الجريبات ذات الأهمية السريرية حوالي 16-21 ملم عند إعطاء جرعة التحفيز. ويتوافق هذا بشكل عام مع الممارسة الدولية في مجال التلقيح الصناعي، حيث يتم التحفيز عادةً عندما يصل حجم العديد من الجريبات الرائدة إلى حوالي 16-22 ملم.

ومع ذلك، فإن العلاقة بين حجم الجريب ونضج البويضة أكثر تعقيدًا من مجرد افتراض أن "الأكبر هو الأفضل". قد يختلف التوقيت الأمثل لدى النساء اللواتي يعانين من انخفاض مخزون المبيض، أو ضعف استجابة المبيض السابقة، أو تقدم سن الإنجاب، لا سيما عند وجود مخاوف بشأن التبويض المبكر أو حدوث الإباضة مبكرًا.

دراسة أجريت عام 2025 بعنوان "تحديد الحجم الأمثل للبويضة في وقت التحفيز لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض مخزون المبيض والذين يخضعون لدورة الحقن المجهري للبويضة" تم فحص 430 جريبًا فرديًا من 98 امرأة يعانين من انخفاض مخزون المبيض. أظهرت الجريبات التي يتراوح حجمها بين 15 و17 ملم معدل استخلاص بويضات بلغ 88.1%، ومعدل نضج MII بلغ 83.3%، ومعدل إخصاب بلغ 97.1%، ومعدل أجنة عالية الجودة بلغ 65.4%، وهي نتائج إجمالية أفضل بكثير من الجريبات التي يتراوح حجمها بين 11 و14 ملم أو 18 ملم فأكثر. ومن الجدير بالذكر أن التبويض المبكر حدث لدى 13.3% من المرضى الذين تم تحديد موعد لهم في البداية، وكان متوسط حجم الجريب الرائد لدى من عانين من التبويض المبكر 18.6 ملم.

وجدت الدراسة نفسها أن النساء اللواتي عانين من التبويض المبكر لديهن مستويات أقل بكثير من هرمون AMH ومستويات أعلى من هرمون FSH، مما يدعم فكرة أن انخفاض مخزون المبيض قد يرتبط بسلوك مختلف للجريبات واستعدادها المبكر للنضج النهائي. ومن المثير للاهتمام، أن النطاق الأمثل لحجم الجريبات (15-17 ملم) لوحظ لدى كل من الشابات وكبيرات السن اللواتي يعانين من انخفاض مخزون المبيض، مما يشير إلى أن مخزون المبيض وسلوك الجريبات قد يكونان أكثر أهمية من وجود حجم موحد للجريبات عند تحديد توقيت تحفيز الإباضة.

تم الإبلاغ عن نتائج مماثلة بواسطة Lawrenz et al. (2024) في الدراسة هل تستفيد النساء اللواتي يعانين من انخفاض حاد في مخزون المبيض واللواتي يخضعن للتخصيب في المختبر في دورة طبيعية معدلة من التحفيز المبكر عند حجم جريب أصغر؟ في النساء اللواتي يعانين من انخفاض حاد في مخزون المبيض، أدى تحفيز الإباضة عند حجم جريبات يبلغ 15 مم أو أقل إلى تقليل خطر الإباضة المبكرة وإلغاء الدورة بشكل ملحوظ مقارنةً بالانتظار حتى تنمو الجريبات بشكل أكبر. ومن المهم ذكره أن التحفيز المبكر لم يقلل بشكل ملحوظ من احتمالية استخراج بويضة ناضجة. في الدورات التي تم فيها استخراج بويضة، بلغت معدلات النضج حوالي 921 دورة شهرية (TP3T) للجريبات التي يتراوح حجمها بين 13-15 مم و15-17 مم، مقارنةً بحوالي 591 دورة شهرية (TP3T) عندما سُمح للجريبات بالنمو لأكثر من 17 مم في تحليل الحساسية. وخلص الباحثون إلى أن انتظار نمو الجريبات لأكثر من 17 مم قد يكون في الواقع غير مفيد لبعض النساء اللواتي يعانين من انخفاض حاد في مخزون المبيض.

وهناك أيضاً أدلة تشير إلى أن النساء ذوات مخزون المبيض المنخفض أكثر عرضة لارتفاع هرمون LH المبكر، حتى عند استخدام مضادات GnRH. دراسة بعنوان "يؤدي انخفاض مخزون المبيض إلى زيادة مبكرة في هرمون اللوتين في دورات مضادات هرمون إطلاق موجهة الغدد التناسلية في التلقيح الصناعيوجدت الدراسة أن المرضى الذين يعانون من ارتفاعات مبكرة في هرمون LH كانوا بشكل عام أكبر سناً ولديهم مستويات أعلى من هرمون FSH الأساسي، ومستويات أقل من هرمون AMH، وعدد أقل من الجريبات الغارية مقارنة بالمرضى غير المصابين.

تتفق هذه النتائج مع ما لاحظناه في ممارستنا السريرية. في حالات مختارة، وخاصة النساء اللواتي يعانين من انخفاض مخزون المبيض، أو لديهن دليل سابق على التبويض المبكر، أو تاريخ مرضي يشير إلى نضوج بويضاتهن عند أقطار جريبية أصغر، سننظر في بدء التحفيز مبكراً بعض الشيء، أحياناً عندما يكون حجم غالبية الجريبات ذات الأهمية السريرية حوالي 14-18 ملم، بدلاً من انتظار وصول معظم الجريبات إلى النطاق الأكبر التقليدي.

لا يعني هذا أنه ينبغي تحفيز التبويض مبكراً لجميع النساء الأكبر سناً أو جميع النساء اللواتي يعانين من انخفاض مخزون المبيض. يجب أن يبقى توقيت التحفيز فردياً. قد يؤدي التحفيز المبكر جداً إلى زيادة نسبة البويضات غير الناضجة، تماماً كما قد يؤدي التحفيز المتأخر جداً إلى زيادة خطر التبويض المبكر أو الإباضة المبكرة لدى النساء المعرضات لذلك.

لهذا السبب، لا نتخذ القرار بناءً على حجم الجريب وحده. بل نأخذ في الاعتبار عوامل أخرى. عدد وتوزيع أحجام الجريبات،

عمر المريض،
عدد هرمون AMH وعدد الجريبات الغارية،
استجابة التلقيح الصناعي السابقة، مدة التحفيز،
معدلات نضج البويضات السابقة و،
مستويات هرمون الإستراديول، والهرمون اللوتيني، والبروجسترون في الدم.

ليس الهدف بالضرورة إنتاج أكبر عدد ممكن من الجريبات، ولكن تحديد النقطة التي من المرجح أن تصل عندها أكبر نسبة من مجموعة البويضات المتاحة إلى الكفاءة التطورية دون انتظار طويل بلا داع.

توقيت سحب البويضات

بعد إعطاء الحقنة المحفزة، يصبح التوقيت بالغ الأهمية. عادةً ما يتم تحديد موعد سحب البويضات بعد حوالي 35-36 ساعة، مما يوفر وقتًا كافيًا لنضوج البويضات النهائي، مع الحرص على سحبها قبل حدوث تمزق الجريب التلقائي والإباضة.

لهذا السبب، يجب إعطاء حقنة التحفيز في الوقت المحدد بدقة من قبل الفريق الطبي. حتى دورة التحفيز المصممة جيدًا قد تتأثر سلبًا إذا تم إعطاء الحقنة قبل الموعد المحدد أو بعده بفترة طويلة.

لذا، ينبغي اعتبار أحجام الجريبات وتوقيتها المذكورة أعلاه نطاقات مرجعية سريرية وليست قواعد ثابتة. فقد تُظهر مريضات مختلفات، بل وحتى دورات علاجية مختلفة لنفس المريضة، أنماطًا متباينة في نمو الجريبات ونضوج البويضات. ويجب دائمًا اتخاذ القرار النهائي بشأن نوع التحفيز وتوقيته بشكل فردي وفقًا للحالة السريرية الكاملة.

الدكتور أحمد أوزيغيت،
دكتور في الطب، ماجستير العلوم، دبلوم الدراسات العليا، زميل الأكاديمية الأمريكية لطب الشيخوخة، عضو الأكاديمية الأمريكية لطب الشيخوخة

مستشفى النخبة

مراجع:

١. هو كيه إل، وانغ إس، يي إكس، تشانغ دي، هانت إس. مُحفِّز هرمون إطلاق موجهة الغدد التناسلية وهرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية (تحفيز مزدوج) مقابل تحفيز هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية لنضوج الجريبات: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي للتجارب العشوائية. علم الأحياء التناسلية والغدد الصماء. ٢٠٢١؛١٩:٧٨. DOI: 10.1186/s12958-021-00766-5.

2. نقشينه إي، قاسمي طهراني إتش، مهرابيان إف، مردانيان إف، رضائي إم.

تحديد الحجم الأمثل للبويضة عند بدء التلقيح لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض مخزون المبيض والذين يخضعون لدورة الحقن المجهري للبويضة. مجلة أبحاث المبيض. 2025؛18(1):284. DOI: 10.1186/s13048-025-01873-2.

3. لورينز ب، كالافات إي، أتا بي، ميلادو إل، ديل جاليجو آر، الخطيب الأول، فاطمي هـ.

هل تستفيد النساء ذوات مخزون المبيض المنخفض بشدة واللواتي يخضعن للتلقيح الصناعي في دورة طبيعية معدلة من التحفيز المبكر عند حجم جريب أصغر؟ الموجات فوق الصوتية في طب التوليد وأمراض النساء. 2024؛64(2):245-252. DOI: 10.1002/uog.27611.

٤. كوتشار، ب.ك.، وغوش، ب. انخفاض مخزون المبيض يهيئ لحدوث ارتفاعات مبكرة في هرمون اللوتين في دورات مضادات هرمون إطلاق موجهة الغدد التناسلية في التلقيح الصناعي. مجلة علوم التكاثر البشري. ٢٠٢٠؛ ١٣(٣): ١٩١-١٩٥. DOI: 10.4103/jhrs.JHRS_133_19