بطانة الرحم المقاومة: عندما تفشل التحضيرات القياسية

عندما تفشل التحضيرات القياسية في بناء سماكة ومظهر بطانة الرحم بشكل كافٍ

يُعدّ تحضير بطانة الرحم جزءًا أساسيًا من العديد من دورات نقل الأجنة. في دورة التحضير الدوائية القياسية، يُستخدم هرمون الإستروجين لتحفيز نمو بطانة الرحم. وبمجرد اكتمال نمو البطانة بشكل مناسب، يُضاف هرمون البروجسترون لتحضيرها للانغراس ومزامنتها مع مرحلة نمو الجنين.

بالنسبة لمعظم النساء، تكون هذه العملية بسيطة نسبيًا. مع ذلك، توجد فئة صغيرة من المريضات لا تستجيب بطانة الرحم لديهن كما هو متوقع. قد تُزاد جرعة الإستروجين، وقد يُمدد العلاج لعدة أيام إضافية، لكن البطانة تبقى رقيقة باستمرار. يُشار إلى هذه الحالة أحيانًا ببطانة الرحم الرقيقة أو المقاومة.

ماذا نعني بـ "بطانة الرحم المقاومة"؟

لا يوجد تعريف مُتفق عليه عالميًا لبطانة الرحم المقاومة. يُقاس سُمك بطانة الرحم بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل، وتسعى العديد من عيادات الخصوبة تقليديًا إلى أن يكون سُمكها 8 مم أو أكثر قبل نقل الأجنة. مع ذلك، لا ينبغي اعتبار 8 مم حدًا فاصلًا نهائيًا. فالحمل قد يحدث بالفعل مع بطانة رحم أرق، ولا يُمكن الاعتماد على السُمك وحده لتحديد ما إذا كان الجنين سينغرس أم لا.

يُعدّ مظهر بطانة الرحم، واستجابتها بمرور الوقت، وتاريخ علاج المريضة السابق، والسبب الكامن وراء رقة بطانة الرحم، عوامل مهمة أيضاً. لذا، بدلاً من تحديد المقاومة بناءً على قياس واحد، قد يكون من المفيد سريرياً التفكير في سلوك بطانة الرحم.

على سبيل المثال، إذا تلقت المريضة جرعة كافية من الإستروجين لفترة مناسبة، ولكن بقي سمك بطانة الرحم لديها حوالي 5-6 ملم رغم محاولات تحسين العلاج، فإن هذه الحالة تختلف عن حالة مريضة تحتاج بطانة رحمها لبضعة أيام إضافية من الإستروجين لتنمو إلى الحجم والمظهر المثاليين. والسؤال الذي يطرح نفسه حينها: لماذا لا تستجيب بطانة الرحم هذه بشكل طبيعي للإستروجين؟

نادرًا ما يكون هناك تفسير واحد فقط. أحد الأسباب المهمة هو تلف بطانة الرحم سابقًا. قد تُلحق الإجراءات التي تشمل تجويف الرحم، أو العدوى السابقة، أو الالتصاقات داخل الرحم، أو متلازمة أشرمان، الضرر بالطبقة القاعدية التي تتجدد منها بطانة الرحم. لهذا السبب، لا ينبغي علاج رقة بطانة الرحم المستمرة تلقائيًا بمجرد إعطاء جرعات متزايدة من الإستروجين. إذا فشلت البطانة في النمو بشكل متكرر، فقد يكون من المناسب فحص تجويف الرحم واستبعاد وجود مشكلة هيكلية كامنة.

من العوامل المحتملة الأخرى إمداد الدم. بطانة الرحم نسيج غني بالأوعية الدموية، لذا فإن تدفق الدم الكافي ضروري لتوصيل الأكسجين والمغذيات والإشارات الهرمونية إلى الأنسجة النامية. في بعض النساء اللواتي يعانين من ضعف مستمر في نمو بطانة الرحم، قد يساهم ضعف تدفق الدم إلى الرحم أو بطانة الرحم في تفاقم المشكلة.

قد تختلف أيضًا طريقة امتصاص الإستروجين واستقلابه والاستجابة له لدى كل مريضة. فالإستروجين الفموي، على سبيل المثال، يمر عبر الجهاز الهضمي والكبد قبل وصوله إلى الدورة الدموية. وخلال هذه العملية، يتم استقلاب جزء كبير منه، بما في ذلك تحويل الإستراديول إلى إسترون ومستقلبات أخرى. أما الإستروجين عبر الجلد، مثل لصقة الإستروجين، فيدخل الدورة الدموية عبر الجلد ويتجنب إلى حد كبير عملية الاستقلاب الأولية. هذا لا يعني بالضرورة أن النساء ذوات بطانة الرحم المقاومة "يستقلبن الإستروجين بسرعة كبيرة". فليس لدينا حاليًا أدلة كافية للوصول إلى هذا الاستنتاج. ومع ذلك، نعلم أن الخصائص الدوائية للإستروجين الفموي والإستروجين عبر الجلد مختلفة، وأن الامتصاص والاستقلاب يختلفان من شخص لآخر. ومن المثير للاهتمام أن الدراسات التي قارنت بين الإستروجين الفموي والإستروجين عبر الجلد أظهرت أن تركيز الإستروجين في الدم لا يتنبأ بالضرورة بمدى استجابة بطانة الرحم.

في حالة المريضة التي تتناول إستراديول فاليرات عن طريق الفم، والتي لا تزال بطانة رحمها رقيقة باستمرار، يمكن إضافة لصقات الإستروجين عبر الجلد إلى العلاج الفموي. يوفر هذا الإستروجين عبر مسارين مختلفين، مما يسمح بتجاوز امتصاص الجهاز الهضمي وعملية الأيض الكبدي الأولية لجزء من جرعة الإستروجين. قد تستخدم بعض البروتوكولات الإستروجين عبر الجلد أو المهبل كطريقة أساسية. مع ذلك، من المهم ملاحظة أن مجرد رفع مستوى الإستروجين في الدم لا يضمن زيادة سمك بطانة الرحم. فإذا كانت قدرة النسيج على التكاثر محدودة، فإن زيادة الإستروجين بشكل متكرر قد لا تُحقق فائدة إضافية تُذكر.

في هذه المرحلة، يمكن النظر في استراتيجيات علاجية تستهدف عوامل أخرى غير التعرض للإستروجين.

سيلدينافيل: هل يمكن أن يساعد تحسين تدفق الدم؟

يُعدّ سترات السيلدينافيل أحد الأساليب العلاجية، وهو معروفٌ بشكلٍ أساسي باستخدامه في علاج ضعف الانتصاب. ولا يرتبط استخدام السيلدينافيل في علاج بطانة الرحم المقاومة للعلاج باستخدامه في علاج ضعف الانتصاب باستخدامه في علاج ضعف الانتصاب. يعمل السيلدينافيل على تثبيط إنزيم فوسفودايستراز-5 (PDE5)، مما يزيد من نشاط مسار أكسيد النيتريك-cGMP ويعزز توسع الأوعية الدموية. وبالتالي، فإن الهدف من علاج الخصوبة هو تحسين تدفق الدم إلى الرحم وبطانته.

أظهرت مراجعة منهجية وتحليل تجميعي شمل تسع دراسات و1452 مريضًا أن العلاج بالسيلدينافيل يرتبط بزيادة متوسطة في سُمك بطانة الرحم تُقدّر بحوالي 1.2 ملم مقارنةً بالعلاج القياسي. كما لوحظ تحسن في مؤشرات تدفق الدم الرحمي ومعدلات الحمل السريري. ويتوافق هذا مع خبرتنا السريرية في التعامل مع بطانة الرحم المقاومة للعلاج. يبدو أن السيلدينافيل يُحسّن تدفق الدم في بطانة الرحم، وبالتالي يُعزز تكاثرها، في الحالات التي لا تُحقق فيها البروتوكولات العلاجية القياسية السابقة النتائج المرجوة. لذلك، عندما يتعذر على المريضات الحصول على تحضيرات مثالية لبطانة الرحم باستخدام العلاجات القياسية، يُصبح السيلدينافيل خيارًا مطروحًا في بروتوكولاتنا العلاجية.

البنتوكسيفيلين وفيتامين هـ

ثمة نهج آخر مثير للاهتمام يتمثل في الجمع بين البنتوكسيفيلين وفيتامين هـ (توكوفيرول). يؤثر البنتوكسيفيلين على خواص تدفق الدم والدورة الدموية الدقيقة، كما أنه يتمتع بخصائص مضادة للالتهابات ومضادة للتليف. أما فيتامين هـ، فيمتلك نشاطًا مضادًا للأكسدة، وقد دُرِسَ استخدامه مع البنتوكسيفيلين في حالات التليف النسيجي.

يُعدّ هذا المزيج مثيرًا للاهتمام بشكل خاص عندما يرتبط ضعف نمو بطانة الرحم بإصابة سابقة في الأنسجة، أو التليف، أو ضعف الدورة الدموية الدقيقة. يؤثر البنتوكسيفيلين على تدفق الدم وأكسجة الأنسجة، وقد دُرِسَ أيضًا، إلى جانب فيتامين (هـ)، لتأثيراته المحتملة المضادة للتليف.

أجرت ليدي-باتاي وزملاؤها دراسة مبكرة شملت 18 امرأة يخضعن لعلاج التبرع بالبويضات، حيث ظل سمك بطانة الرحم لديهن أقل من 6 مم رغم العلاج بالإستروجين. تلقت المريضات البنتوكسيفيلين وفيتامين هـ لمدة ستة أشهر. ازداد متوسط سمك بطانة الرحم بشكل ملحوظ من 4.9 مم إلى 6.2 مم، وصُنفت 13 من أصل 18 امرأة (72%) ضمن فئة المستجيبات الجيدات للعلاج.

أجرت أشاريا وياسمين وبالين دراسة لاحقة قيّمت فيها 20 امرأة يعانين من رقة بطانة الرحم المستمرة (أقل من 6 مم) والتي لم تستجب بشكل كافٍ للعلاج التقليدي. بعد العلاج بالبنتوكسيفيلين وفيتامين هـ لمدة ثمانية أشهر تقريبًا، ازداد متوسط سمك بطانة الرحم من 4.37 مم إلى 6.05 مم. وبشكل عام، أظهرت 14 امرأة من أصل 19 امرأة قابلة للتقييم (73.7%) تحسنًا في سمك بطانة الرحم.

في دراسة استرجاعية أوسع نطاقًا أجراها كريف وزملاؤه مؤخرًا، تم فحص العلاج. وبدلًا من الاكتفاء بقياس سُمك بطانة الرحم، استخدم الباحثون التصوير بالموجات فوق الصوتية ثلاثية الأبعاد لتقييم حجمها. لدى النساء اللواتي كان حجم بطانة الرحم لديهن أقل من 2 مل، ارتبط العلاج بالبنتوكسيفيلين وفيتامين هـ بزيادة في متوسط حجم بطانة الرحم من 1.34 ± 0.38 مل إلى 1.82 ± 0.63 مل، أي بزيادة متوسطة قدرها 0.47 مل تقريبًا. وبلغ متوسط مدة العلاج 132 يومًا تقريبًا.

تشير هذه الدراسات مجتمعةً إلى أن البنتوكسيفيلين مع فيتامين (هـ) قد يُحسّن نمو بطانة الرحم لدى بعض النساء اللواتي يعانين من ضعف مستمر في نمو بطانة الرحم. مع ذلك، ثمة فرق جوهري آخر. فبخلاف إضافة الإستروجين أو السيلدينافيل خلال دورة نقل الأجنة، دُرِسَ البنتوكسيفيلين وفيتامين (هـ) عمومًا كعلاجات طويلة الأمد. وقد استخدمت بعض البروتوكولات المنشورة هذه العلاجات لعدة أشهر قبل محاولة أخرى لتحضير بطانة الرحم. لذا، أميل إلى النظر إلى هذه الاستراتيجية من منظور مختلف. فبدلًا من محاولة إنقاذ بطانة الرحم خلال أيام معدودة، يكمن الهدف في تحسين بيئة بطانة الرحم الأساسية قبل محاولة دورة نقل أجنة أخرى.

في بعض الحالات، يمكن الجمع بين السيلدينافيل والبنتوكسيفيلين وفيتامين هـ في دورة علاجية واحدة عند وجود أدلة على فشل المحاولات السابقة في تهيئة بطانة الرحم بالشكل الأمثل. مع ذلك، من المهم أيضًا مراعاة أن ليس كل بطانة رحم رقيقة تتطلب كل علاج.

مع ذلك، لا ينبغي أن تؤدي بطانة الرحم المقاومة تلقائيًا إلى إضافة قائمة طويلة من الأدوية إلى بروتوكول علاج المريضة. بل يجب أن يبدأ العلاج بالسؤال عن سبب رقة بطانة الرحم.

هل تم فحص تجويف الرحم؟
هل يوجد تاريخ لجراحة الرحم أو العدوى أو الالتصاقات؟
هل التعرض للإستروجين كافٍ حقاً؟
هل سيكون هناك طريقة أخرى مناسبة لإعطاء الإستروجين؟
هل تتطلب البطانة ببساطة فترة تعرض أطول؟
هل يمكن أن يكون تدفق الدم الرحمي عاملاً مساهماً؟
هل أظهر المريض نفس النمط خلال عدة دورات سابقة؟

تساعد هذه الأسئلة في تحديد الخطوة التالية. في بعض الحالات، قد يكون تمديد العلاج بالإستروجين أو إضافة لصقة إستروجين عبر الجلد كافيًا. أما في حالات أخرى، وخاصةً عند الاشتباه في مقاومة الأوعية الدموية، فيمكن النظر في استخدام السيلدينافيل. بالنسبة للمريضات اللاتي لديهن تاريخ طويل من ضعف تكاثر بطانة الرحم، وخاصةً عند وجود إصابة أو تليف سابق في بطانة الرحم، يمكن النظر في فترة علاج أطول باستخدام عوامل مثل البنتوكسيفيلين وفيتامين هـ قبل محاولة نقل الأجنة مرة أخرى.

كما تم البحث في أساليب التجديد الأخرى، بما في ذلك البلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP) و G-CSF واستراتيجيات التجديد، لعلاج بطانة الرحم الرقيقة المقاومة للعلاج.

البلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP)

حظي البلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP) باهتمام متزايد كعلاج محتمل آخر لبطانة الرحم الرقيقة المقاومة للعلاج. يُحضّر PRP من دم المريضة نفسها، ويحتوي على مزيج مركز من الصفائح الدموية وعوامل النمو المشتقة منها، والتي قد تدعم ترميم الأنسجة، وتكاثر الخلايا، وتكوين أوعية دموية جديدة داخل بطانة الرحم. يُعطى عادةً مباشرةً في تجويف الرحم قبل نقل الأجنة. أظهرت دراسة تحليلية شاملة نُشرت عام 2024، وشملت ثماني تجارب عشوائية مضبوطة، و678 امرأة يعانين من بطانة رحم رقيقة، أن علاج PRP ارتبط بزيادة متوسطة في سُمك بطانة الرحم تُقدّر بحوالي 1.23 ملم مقارنةً بالعلاج القياسي. كما أشار التحليل إلى ارتفاع معدلات انغراس البويضة، والحمل السريري، والولادة الحية في مجموعات PRP. نقدم علاج PRP لبطانة الرحم في وحدة التلقيح الصناعي لدينا منذ عام 2012. وبناءً على خبرتنا السريرية، فإن فترة العلاج القصيرة نسبيًا وإمكانية تحسين نمو بطانة الرحم في حالات مختارة مقاومة جعلت من PRP أحد أكثر التدخلات المطلوبة للمرضى الذين يعانون من بطانة رحم رقيقة بشكل مستمر أو ضعيفة الاستجابة.

عامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة (G-CSF)

عامل تحفيز مستعمرات المحببات (G-CSF) هو سيتوكين طبيعي معروف بدوره في تحفيز إنتاج ووظيفة بعض خلايا الدم البيضاء. وقد دُرِسَ أيضًا في طب الإنجاب نظرًا لتأثيراته المحتملة على نمو بطانة الرحم، وتكوين الأوعية الدموية، وبيئة انغراس البويضة. في حالات بطانة الرحم الرقيقة المقاومة للعلاج، يُعطى G-CSF عادةً عن طريق التسريب المباشر في تجويف الرحم. أشارت مراجعة منهجية وتحليل تجميعي شمل 11 دراسة و683 امرأة إلى أن إعطاء G-CSF داخل الرحم ارتبط بزيادة متوسطة في سُمك بطانة الرحم تُقدَّر بحوالي 1.79 ملم، بالإضافة إلى ارتفاع معدلات انغراس البويضة والحمل السريري، وانخفاض معدل إلغاء الدورة. مع ذلك، شملت الدراسات مجموعات مختلفة من المرضى وبروتوكولات علاجية متباينة، ولم تُسفر المراجعات اللاحقة دائمًا عن نتائج متسقة بنفس القدر. لذا، يُمكن اعتبار G-CSF علاجًا محتملاً في حالات مُختارة من بطانة الرحم الرقيقة المقاومة للعلاج، لكن الأدلة غير كافية لاعتباره علاجًا قياسيًا لكل مريضة تعاني من بطانة رحم رقيقة.

الخلايا الجذعية والأساليب التجديدية

يُعدّ العلاج التجديدي لبطانة الرحم مجالًا بحثيًا مثيرًا للاهتمام. وقد يكون هذا الأمر بالغ الأهمية عندما يرتبط ضعف نمو بطانة الرحم بتلف الطبقة القاعدية، أو التليف، أو الالتصاقات داخل الرحم، حيث قد لا يكون توفير هرمون الإستروجين الإضافي كافيًا لاستعادة النمو الطبيعي. وقد دُرست أنواع مختلفة من الخلايا الجذعية الوسيطة، بما في ذلك الخلايا المشتقة من نخاع العظم، والأنسجة الدهنية، والحبل السري، ودم الحيض، وبطانة الرحم. وبدلًا من مجرد توفير محفز هرموني إضافي، تهدف هذه الأساليب إلى تعزيز إصلاح الأنسجة وتجديدها، ربما من خلال تأثيرها على تكوين الأوعية الدموية، والالتهاب، والتليف، وإشارات عوامل النمو. وقد شملت مراجعة منهجية وتحليل تجميعي نُشرا عام 2026، 18 دراسة سريرية شملت 323 امرأة يعانين من رقة بطانة الرحم المقاومة للعلاج أو متلازمة أشرمان، وأفادت بزيادة متوسطة في سُمك بطانة الرحم تبلغ حوالي 2.35 ملم بعد العلاج بالخلايا الجذعية الوسيطة. في الدراسات العشوائية المشمولة في التحليل، ارتبط العلاج بالخلايا الجذعية الوسيطة بارتفاع معدلات الحمل السريري والولادة الحية. تُعد هذه النتائج واعدة، لا سيما للنساء اللواتي يعانين من تلف كبير في بطانة الرحم ولم يستجبن للعلاجات التقليدية. مع ذلك، لا تزال الدراسات صغيرة نسبيًا وتختلف اختلافًا كبيرًا في مصدر الخلايا الجذعية وطرق تحضيرها وطرق إعطائها. لذا، ثمة حاجة إلى دراسات عشوائية أكبر وأكثر توحيدًا لتحديد المرضى الأكثر استفادة والنهج التجديدي الأمثل.

الدكتور أحمد أوزيغيت،
دكتور في الطب، ماجستير العلوم، دبلوم الدراسات العليا، زميل الأكاديمية الأمريكية لطب الشيخوخة، عضو الأكاديمية الأمريكية لطب الشيخوخة

مستشفى النخبة للأبحاث والجراحة

مراجع

1. أشاريا إس، ياسمين إي، بالين أه. استخدام مزيج من البنتوكسيفيلين والتوكوفيرول لدى النساء ذوات بطانة الرحم الرقيقة اللواتي يخضعن لعلاجات الإخصاب المساعد - تقرير عن 20 حالة. الخصوبة البشرية. 2009؛12(4):198–203. DOI: 10.3109/14647270903377178. 
   
2. Lédée-Bataille N، Olivennes F، Lefaix JL، Chaouat G، Frydman R، Delanian S. العلاج المركب باستخدام البنتوكسيفيلين والتوكوفيرول للنساء المتلقيات ذوات بطانة الرحم الرقيقة والمسجلات في برنامج التبرع بالبويضات. التكاثر البشري. 2002؛17(5):1249–1253. DOI: 10.1093/humrep/17.5.1249.
   
3. كريف إف، سيمون سي، غولدشتاين آر، برات إلينبرغ إل، ليدي إن. فعالية العلاج المركب من توكوفيرول وبنتوكسيفيلين للنساء اللواتي يخضعن لعلاج الإنجاب المساعد مع ضعف نمو بطانة الرحم: دراسة أترابية استرجاعية على 143 مريضًا. الخصوبة البشرية. 2021؛24(5):367–375. DOI: 10.1080/14647273.2019.1673906.
   
4. لي إكس، لوان تي، تشاو سي، وآخرون. تأثير سترات السيلدينافيل على علاج العقم عند النساء ذوات بطانة الرحم الرقيقة: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي. مجلة البحوث الطبية الدولية. 2020؛48(11). DOI: 10.1177/0300060520969584.
   
5. فيرير مولينا بي، كالاتايود ليسو سي، كاريراس كولادو آر، وآخرون. مقارنة بين إعطاء الإستروجين عن طريق الفم وعبر الجلد لتحضير بطانة الرحم قبل نقل الأجنة: تجربة سريرية مستقبلية مقارنة عشوائية. مجلة الطب الحيوي التناسلي على الإنترنت. 2018؛37(6):693–702. DOI: 10.1016/j.rbmo.2018.09.003.
   
6. هو م، تشو و، ليو ب، وآخرون. فعالية البلازما الغنية بالصفائح الدموية في علاج بطانة الرحم الرقيقة: تحليل تجميعي للتجارب المعشاة ذات الشواهد. مجلة بي إم سي للحمل والولادة. 2024. DOI: 10.1186/s12884-024-06741-3
   
7. شي واي، تشانغ تي، تيان زد، وآخرون. فعالية حقن عامل تحفيز مستعمرات المحببات (G-CSF) داخل الرحم للنساء المصابات بالعقم ذوات بطانة الرحم الرقيقة: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي. المجلة الأمريكية لعلم المناعة التناسلية. 2017؛78(2). DOI: 10.1111/aji.12701.
   
8. آدميان إل، بيفازيان إل، يوركانوفا إم، وآخرون. العلاج بالخلايا الجذعية في بطانة الرحم الرقيقة ومتلازمة أشرمان: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي. المجلة الأوروبية لأمراض النساء والتوليد وعلم الأحياء التناسلية. 2026؛319:114949. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2026.114949.