¿Cuándo es el momento adecuado para actuar?

La ciencia del tamaño folicular, la maduración final del ovocito y la estrategia de doble desencadenante.

Una vez que la cohorte folicular en desarrollo ha alcanzado la etapa adecuada, se administra una inyección desencadenante para iniciar las etapas finales de la maduración del ovocito. Este es uno de los pasos más precisos de un ciclo de FIV, ya que el desencadenante promueve la reanudación de la meiosis ovocitaria y prepara los ovocitos maduros para su extracción.

El desencadenante puede contener gonadotropina coriónica humana (hCG), un agonista de la GnRH o, en pacientes seleccionadas, una combinación de ambos, conocida como desencadenante dual. La hCG se une al receptor de LH y proporciona una señal similar a la de la LH relativamente prolongada que promueve la maduración final del ovocito. Un desencadenante agonista de la GnRH, cuando se utiliza en un ciclo con antagonista, estimula la glándula pituitaria para producir un breve pico endógeno de LH y FSH.

Un disparador doble Por lo tanto, combina la hCG con un agonista de la GnRH, con el objetivo de beneficiarse tanto del pico endógeno de LH/FSH producido por el agonista como de la actividad más sostenida del receptor de LH que proporciona la hCG. Este enfoque se suele considerar en pacientes seleccionadas, especialmente cuando un ciclo anterior ha dado como resultado un número de ovocitos maduros (MII) inferior al esperado, un rendimiento ovocitario relativamente bajo en comparación con el número de folículos desarrollados u otra evidencia de una maduración ovocitaria final subóptima.

Existe evidencia clínica que respalda este enfoque en pacientes seleccionadas. Una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados realizada por Hu et al. (2021), “Agonista de GnRH y hCG (doble desencadenante) versus desencadenante de hCG para la maduración folicular”, analizó a 1048 pacientes de FIV. En comparación con la hCG sola, el doble desencadenante se asoció con aproximadamente 1,5 ovocitos recuperados adicionales, un ovocito maduro adicional, más ovocitos fertilizados y embriones utilizables, así como una mayor tasa de nacidos vivos en el análisis combinado. Estos hallazgos son alentadores, aunque no implican que el doble desencadenante sea necesario o superior para todas las pacientes.

¿Cuándo debemos actuar?

El tamaño del folículo es uno de los factores más importantes que se utilizan para determinar cuándo debe desencadenarse la maduración final del ovocito, pero no existe un diámetro folicular único que sea óptimo para todas las mujeres.

En un ciclo de estimulación ovárica convencional, generalmente buscamos que la mayoría de los folículos clínicamente relevantes tengan un tamaño aproximado de 16 a 21 mm al momento de administrar la inyección desencadenante. Esto coincide en gran medida con la práctica internacional de FIV, donde la inyección desencadenante suele administrarse una vez que varios de los folículos dominantes alcanzan un tamaño aproximado de 16 a 22 mm.

Sin embargo, la relación entre el tamaño del folículo y la madurez del ovocito es más compleja que simplemente asumir que "cuanto más grande, mejor". El momento óptimo puede ser diferente en mujeres con reserva ovárica disminuida, antecedentes de mala respuesta ovárica o edad reproductiva más avanzada, especialmente cuando existe preocupación por la luteinización u ovulación prematuras.

Un estudio de 2025 titulado “Determinación del tamaño folicular óptimo en el momento de la inducción de la ovulación en pacientes con reserva ovárica disminuida sometidas a un ciclo de ICSI” Se examinaron 430 folículos individuales de 98 mujeres con reserva ovárica disminuida. Los folículos de 15 a 17 mm mostraron una tasa de recuperación de ovocitos de 88,1%, una tasa de madurez MII de 83,3%, una tasa de fertilización de 97,1% y una tasa de embriones de alta calidad de 65,4%, resultados generales significativamente mejores que los de los folículos de 11 a 14 mm o ≥18 mm. Es importante destacar que la ovulación prematura se produjo en 13,3% de las pacientes inicialmente programadas, y el tamaño medio del folículo dominante entre aquellas que experimentaron ovulación prematura fue de 18,6 mm.

El mismo estudio halló que las mujeres que experimentaron ovulación prematura presentaban niveles significativamente más bajos de AMH y más altos de FSH, lo que respalda la idea de que la disminución de la reserva ovárica puede estar asociada con un comportamiento folicular diferente y una posible maduración final más temprana. Curiosamente, el rango favorable de 15 a 17 mm se observó tanto en mujeres jóvenes como mayores con reserva ovárica disminuida, lo que sugiere que la reserva ovárica y el comportamiento folicular pueden ser más importantes que un tamaño universal para los folículos al determinar el momento de la inducción de la ovulación.

Lawrenz et al. informaron hallazgos similares. (2024) en el estudio “¿Las mujeres con una reserva ovárica muy disminuida que se someten a una fertilización in vitro de ciclo natural modificado se benefician de una inducción de la ovulación más temprana cuando el tamaño del folículo es menor?” En mujeres con una reserva ovárica muy disminuida, la inducción de la ovulación cuando los folículos medían 15 mm o menos redujo significativamente el riesgo de ovulación prematura y cancelación del ciclo, en comparación con esperar a que los folículos fueran más grandes. Es importante destacar que la inducción temprana no redujo significativamente la probabilidad de obtener un ovocito maduro. Entre los ciclos en los que se obtuvo un ovocito, las tasas de madurez fueron de aproximadamente 92% para folículos de 13-15 mm y 15-17 mm, en comparación con aproximadamente 59% cuando se permitió que los folículos crecieran más allá de los 17 mm en su análisis de sensibilidad. Los autores concluyeron que esperar a que los folículos superen los 17 mm puede ser desventajoso en algunas mujeres con una reserva ovárica muy disminuida.

También hay evidencia de que las mujeres con reserva ovárica reducida son más susceptibles a un pico prematuro de LH, incluso cuando se está utilizando un antagonista de GnRH. Un estudio titulado “La disminución de la reserva ovárica predispone a aumentos prematuros de la hormona luteinizante en los ciclos con antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina en la fertilización in vitro.Se descubrió que los pacientes que experimentaban picos prematuros de LH eran generalmente mayores y tenían niveles basales de FSH más altos, niveles de AMH más bajos y recuentos de folículos antrales más bajos que los pacientes no afectados.

Estos hallazgos concuerdan con lo que hemos observado en nuestra práctica clínica. En pacientes seleccionadas, en particular mujeres con reserva ovárica disminuida, antecedentes de luteinización precoz o historial que sugiera que sus ovocitos maduran con diámetros foliculares más pequeños, consideraremos la inducción de la ovulación un poco antes, a veces cuando la mayoría de la cohorte folicular clínicamente relevante tenga aproximadamente 14-18 mm, en lugar de esperar a que la mayoría de los folículos alcancen el rango convencional más grande.

Esto no significa que todas las mujeres mayores o todas las mujeres con reserva ovárica disminuida deban someterse a la inducción de la ovulación precozmente. El momento de la inducción debe ser individualizado. Una inducción demasiado temprana puede resultar en una mayor proporción de ovocitos inmaduros, del mismo modo que una inducción demasiado tardía puede aumentar el riesgo de luteinización u ovulación prematuras en pacientes susceptibles.

Por esta razón, no tomamos la decisión basándonos únicamente en el tamaño del folículo. Consideramos el número y distribución de los tamaños de los folículos,

edad del paciente,
AMH y recuento de folículos antrales,
respuesta previa a la FIV, duración de la estimulación,
tasas de madurez de ovocitos previas y,
Niveles séricos de estradiol, LH y progesterona.

El objetivo no es necesariamente producir los folículos más grandes posibles, sino identificar el punto en el que la mayor proporción de la cohorte de ovocitos disponible probablemente haya alcanzado la capacidad de desarrollo sin tener que esperar innecesariamente.

Momento de la extracción de óvulos

Una vez administrada la inyección desencadenante, el momento de la extracción se vuelve crucial. La punción folicular suele programarse aproximadamente 35-36 horas después, lo que proporciona tiempo suficiente para la maduración final de los ovocitos, con el objetivo de extraerlos antes de que se produzca la ruptura folicular espontánea y la ovulación.

Por este motivo, la inyección desencadenante debe administrarse exactamente a la hora indicada por el equipo médico. Incluso un ciclo de estimulación bien diseñado puede verse comprometido si la inyección se administra mucho antes o después de lo previsto.

Por lo tanto, el tamaño y el momento de aparición de los folículos mencionados anteriormente deben considerarse rangos de referencia clínica, no reglas fijas. Diferentes pacientes, e incluso distintos ciclos en la misma paciente, pueden presentar patrones diferentes de crecimiento folicular y maduración ovocitaria. La decisión final sobre el tipo y el momento de la inducción de la ovulación siempre debe individualizarse según el cuadro clínico completo.

Dr. Ahmet Ozyigit,
Doctor en Medicina, Máster en Ciencias, Diploma de Posgrado, FAAMM, ABAARM

Hospital Elite

Referencias:

1. Hu KL, Wang S, Ye X, Zhang D, Hunt S. Agonista de GnRH y hCG (doble desencadenante) versus desencadenante de hCG para la maduración folicular: una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos aleatorizados. Reproductive Biology and Endocrinology. 2021;19:78. DOI: 10.1186/s12958-021-00766-5.

2. Naghshineh E, Ghasemi Tehrani H, Mehrabian F, Mardanian F, Rezaei M.

Determinación del tamaño folicular óptimo en el momento de la inducción de la ovulación en pacientes con reserva ovárica disminuida sometidas a un ciclo de ICSI. Journal of Ovarian Research. 2025;18(1):284. DOI: 10.1186/s13048-025-01873-2.

3. Lawrenz B, Kalafat E, Ata B, Melado L, Del Gallego R, Elkhatib I, Fatemi H.

¿Se benefician las mujeres con reserva ovárica severamente disminuida que se someten a fertilización in vitro de ciclo natural modificado de una inducción temprana de la ovulación cuando el tamaño del folículo es menor? Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2024;64(2):245–252. DOI: 10.1002/uog.27611.

4. Kochhar PK, Ghosh P. La disminución de la reserva ovárica predispone a aumentos prematuros de la hormona luteinizante en ciclos con antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina en la fertilización in vitro. Journal of Human Reproductive Sciences. 2020;13(3):191–195. DOI: 10.4103/jhrs.JHRS_133_19