Valutazione femminile prima di un ciclo di fecondazione in vitro

Prima di iniziare un ciclo di fecondazione in vitro, la valutazione ormonale femminile ha due scopi principali: stimare la riserva ovarica e comprendere il funzionamento basale dell'asse ipotalamo-ipofisi-ovaie. Queste informazioni aiutano a prevedere la probabile risposta delle ovaie alla stimolazione e a individuare eventuali problemi endocrini correggibili.

Nei test iniziali, AMH È uno dei pilastri della valutazione pre-FIVET. È prodotto dalle cellule della granulosa dei piccoli follicoli antrali e preantrali e riflette la dimensione del pool follicolare rimanente. Poiché l'AMH mostra relativamente poche variazioni durante il ciclo mestruale, fornisce una stima stabile della riserva ovarica ed è particolarmente utile per prevedere la risposta quantitativa alla stimolazione, come il numero previsto di ovociti. Non predice direttamente la qualità dell'embrione o il potenziale di gravidanza, ma è prezioso per consigliare le pazienti sulla risposta prevista e sulla pianificazione del ciclo.

FSH E LH vengono in genere misurati il secondo o il terzo giorno del ciclo e forniscono informazioni sulla spinta ipofisaria verso le ovaie. L'FSH basale aumenta con il diminuire della riserva ovarica, riflettendo un ridotto feedback negativo da parte di inibina B ed estradiolo. Un FSH elevato suggerisce una riserva ridotta e spesso è correlato a una risposta più scarsa alla stimolazione. L'LH, sebbene più variabile e meno predittivo di per sé, aiuta a completare il quadro della funzionalità ipofisaria ed è particolarmente rilevante nelle pazienti con sospetta disfunzione ovulatoria o quadri simili alla PCOS, dove può essere osservato un rapporto LH:FSH alterato.

Estradiolo, misurato anche all'inizio della fase follicolare, è importante per il contesto. Un livello di estradiolo normale o basso insieme a FSH fornisce un'interpretazione più affidabile della riserva ovarica. Un livello di estradiolo inappropriatamente elevato all'inizio del ciclo può sopprimere artificialmente l'FSH e mascherare una riserva ovarica ridotta sottostante, il che può portare ad aspettative eccessivamente ottimistiche se interpretato isolatamente.

Prolattina e test di funzionalità tiroidea, in particolare TSH E T4 libero, fanno parte dello screening di base perché alterazioni di questi assi possono interferire con l'ovulazione, l'impianto e il mantenimento precoce della gravidanza. Un'iperprolattinemia lieve può interrompere la secrezione di gonadotropine, mentre la disfunzione tiroidea, sia manifesta che subclinica, è stata associata a esiti riproduttivi peggiori. Identificare e correggere questi problemi prima della stimolazione è un modo semplice per rimuovere ostacoli potenzialmente reversibili al successo.

La valutazione ecografica transvaginale del conteggio dei follicoli antrali aggiunge una dimensione anatomica e funzionale fondamentale ai test ormonali. AFC riflette il numero di follicoli reclutabili visibili all'inizio del ciclo e si correla bene sia con l'AMH che con la risposta ovarica. È importante sottolineare che consente la visualizzazione diretta delle ovaie, aiutando a identificare asimmetrie, cisti o altri reperti che possono influenzare la tempistica del ciclo o la scelta del protocollo. Quando AMH e AFC sono concordanti, l'affidabilità nella stima della riserva ovarica è elevata; quando sono discordanti, i reperti ecografici spesso aiutano a guidare l'interpretazione.

Per le donne che hanno avuto cicli di fecondazione in vitro negativi o che rientrano in fasce di età più avanzate, in genere dai 35 anni in su, un test ormonale prolungato può fornire ulteriori dettagli. In questa fase, la questione non è solo quanti follicoli rimangono, ma anche se l'ambiente ormonale intraovarico è ottimale per lo sviluppo follicolare.

DHEA-S È interessante perché funge da precursore per la produzione di androgeni ovarici. Livelli adeguati di androgeni all'interno dell'ovaio sembrano supportare la crescita follicolare precoce e l'espressione del recettore dell'FSH. Bassi livelli di DHEA-S sono stati associati in alcuni studi a una risposta ovarica più scarsa e l'identificazione di una carenza può aiutare a spiegare i risultati subottimali in pazienti selezionate, in particolare in quelle con scarsa risposta.

Testosterone totale E SHBG Insieme, consentono la valutazione dei livelli di androgeni biodisponibili. Il testosterone, nei livelli fisiologici femminili, svolge un ruolo permissivo nella follicologenesi, mentre l'SHBG regola la quantità di testosterone libero e biologicamente attivo. Un livello elevato di SHBG può determinare livelli di androgeni liberi funzionalmente bassi anche quando il testosterone totale appare normale, il che può essere rilevante nelle donne con ripetuti bassi livelli di ovociti o scarsa risposta nonostante un livello accettabile di AMH. Al contrario, un eccesso di androgeni può essere dannoso, quindi l'obiettivo è l'equilibrio piuttosto che un'integrazione indiscriminata.

Nel complesso, il test ormonale iniziale combinato con l'AFC fornisce un solido quadro per la maggior parte dei primi cicli di fecondazione in vitro, consentendo una consulenza realistica e una selezione razionale del protocollo. Nelle donne con precedenti fallimenti o in età riproduttiva avanzata, estendere la valutazione per includere i parametri surrenali e androgeni può rivelare fattori che contribuiscono in modo più sottile alla risposta ovarica e aiutare a personalizzare le successive strategie di trattamento. Il punto chiave dell'insegnamento è che nessun singolo test dovrebbe essere interpretato isolatamente; è l'integrazione dei dati biochimici ed ecografici che porta alle conclusioni clinicamente più significative.

Valutazione non ormonale

Oltre alla valutazione ormonale, esiste un gruppo di parametri non ormonali che hanno un impatto significativo sul potenziale di fertilità e sulla capacità di portare a termine una gravidanza, ma che spesso vengono sottovalutati durante gli accertamenti iniziali. Questi fattori non alterano direttamente la riserva ovarica o la risposta alla stimolazione, ma plasmano l'ambiente biologico in cui si verificano l'impianto, la placentazione e lo sviluppo embrionale precoce. Ignorarli può portare a cicli di fecondazione in vitro tecnicamente ben eseguiti che non riescono comunque a dare origine a una gravidanza sana e continua.

Uno degli aspetti più comunemente trascurati è la salute metabolica. La glicemia a digiuno, l'HbA1c, l'insulina a digiuno e i parametri lipidici di base forniscono informazioni sulla sensibilità all'insulina e sullo stato cardiometabolico. Anche una lieve resistenza all'insulina, ben al di sotto della soglia del diabete conclamato, può influire negativamente sulla competenza degli ovociti, sulla recettività endometriale e sulla placentazione precoce. L'iperinsulinemia altera la steroidogenesi ovarica e aumenta lo stress ossidativo, mentre una ridotta gestione del glucosio durante le prime fasi della gravidanza aumenta il rischio di aborto spontaneo. Queste anomalie sono frequentemente presenti in donne non obese e possono avere esami di laboratorio di routine "normali" a meno che non vengano ricercate specificamente.

I marcatori infiammatori e correlati al ferro rappresentano un altro dominio poco esplorato ma importante. L'infiammazione cronica di basso grado, riflessa da marcatori come la PCR ad alta sensibilità, la ferritina o lievi alterazioni del pattern leucocitario, è stata associata a un minore impianto e a tassi di aborto più elevati. La ferritina merita una menzione speciale perché sia la carenza che l'eccesso possono essere problematici. La carenza di ferro può compromettere l'apporto di ossigeno e lo sviluppo della placenta, mentre una ferritina elevata, soprattutto in assenza di sovraccarico di ferro, riflette spesso uno stress infiammatorio o metabolico che può compromettere gli esiti riproduttivi.

Anche lo stato di vitamine e micronutrienti gioca un ruolo spesso sottovalutato. La vitamina D è il fattore più discusso, ma non l'unico rilevante. Livelli adeguati di vitamina D sono associati a migliori tassi di impianto e gravidanza in alcuni studi, probabilmente attraverso la modulazione immunitaria e gli effetti sull'endometrio. Lo stato di magnesio, vitamina B12, folati e iodio può influenzare il metabolismo energetico, la sintesi del DNA e la funzionalità tiroidea, anche in assenza di sindromi da carenza evidenti. Queste carenze potrebbero non impedire del tutto il concepimento, ma possono ridurre la resilienza durante le prime fasi della gravidanza.

Test aggiuntivi per oltre 40 pazienti con ripetuti fallimenti della fecondazione in vitro

Nelle donne over 40 con precedenti cicli di fecondazione in vitro falliti, questa valutazione ampliata sposta l'attenzione dalle concentrazioni ormonali isolate al metabolismo ormonale dinamico e alla fisiologia dello stress. In questa fase, la riserva ovarica è spesso già limitata, quindi i risultati sono influenzati in modo sproporzionato dalla qualità dell'ambiente endocrino e metabolico in cui si sviluppano i follicoli e si impiantano gli embrioni. I test sierici tradizionali rilevano i livelli ormonali statici, ma non spiegano come gli ormoni vengono metabolizzati, eliminati o interagiscono con altri sistemi come l'asse surrenalico, le vie di disintossicazione epatica e la risposta centrale allo stress.

test OLANDESE È richiesto per valutare i metaboliti ormonali urinari perché fornisce informazioni sul metabolismo di estrogeni, progesterone e androgeni, piuttosto che sui soli livelli circolanti. In età riproduttiva avanzata, modelli sfavorevoli dei metaboliti degli estrogeni, una metilazione alterata o un'eccessiva conversione verso vie più proliferative o infiammatorie possono contribuire a una scarsa recettività endometriale o a un aborto precoce nonostante un livello sierico di estradiolo "normale". Analogamente, i modelli dei metaboliti del progesterone possono aiutare a spiegare l'inadeguatezza della fase luteale che non è evidente da singole misurazioni sieriche. Dal punto di vista della fecondazione in vitro, queste informazioni aiutano a contestualizzare i ripetuti fallimenti di impianto e supportano decisioni più individualizzate in merito al supporto luteale, alla tempistica e a una più ampia ottimizzazione metabolica.

Test del cortisolo salivare a cinque punti integra questo processo mappando il ritmo diurno dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Stress cronico, disturbi del sonno e carico infiammatorio a lungo termine sono comuni nelle donne che hanno subito molteplici cicli infruttuosi e possono causare curve del cortisolo appiattite o disregolate. Il cortisolo interagisce direttamente con la segnalazione delle gonadotropine, la tolleranza immunitaria e il metabolismo del glucosio, tutti fattori critici durante l'impianto e la placentazione precoce. L'identificazione di modelli anomali di cortisolo consente interventi mirati volti a ripristinare il ritmo circadiano e la resilienza allo stress, che a loro volta possono migliorare la ricettività endometriale e la stabilità precoce della gravidanza.

Nel complesso, questi test non sono intesi come screening di routine per tutte le pazienti sottoposte a fecondazione in vitro, né come sostituti degli accertamenti convenzionali di endocrinologia riproduttiva. Il loro valore risiede in scenari complessi e ad alto rischio, in cui i test standard non sono riusciti a spiegare risultati insoddisfacenti. In questo sottogruppo, in particolare nelle donne over 40, la comprensione del metabolismo ormonale e della fisiologia dello stress può aiutare a perfezionare le strategie di trattamento e ad affrontare fattori modificabili che altrimenti potrebbero continuare a compromettere il successo della fecondazione in vitro.

Pazienti con aborti ricorrenti

Nelle donne con aborti ricorrenti, ulteriori accertamenti vanno oltre la valutazione della capacità di impianto e si concentrano sull'identificazione dei fattori che interferiscono con lo sviluppo embrionale precoce, la placentazione e la tolleranza immunitaria. Per definizione, queste pazienti hanno già dimostrato la capacità di concepire, quindi la domanda clinica si sposta da "l'impianto può avvenire?" a "perché la gravidanza non viene mantenuta?". Questa distinzione è fondamentale, perché le priorità diagnostiche differiscono da quelle dell'infertilità primaria o della scarsa risposta ovarica.

Da un punto di vista convenzionale, la valutazione di base include la valutazione della cavità uterina per escludere anomalie strutturali come setti, fibromi sottomucosi, aderenze o adenomiosi significativa che possono compromettere l'impianto o l'adesione placentare. Anche i fattori genetici sono fondamentali. Cariotipo dei genitori viene presa in considerazione quando le perdite sono inspiegabili, in particolare se si verificano precocemente e ripetutamente, poiché i riarrangiamenti cromosomici bilanciati possono portare a concepimenti aneuploidi ricorrenti. Parallelamente, aneuploidia embrionale rimane la causa più comune di aborto spontaneo, soprattutto con l'avanzare dell'età materna, e questo contesto è essenziale quando si consigliano le pazienti sulla prognosi e sul potenziale ruolo della PGT-A.

I fattori endocrini e metabolici che contribuiscono alla diagnosi di aborto ricorrente sono un altro pilastro della valutazione. La disfunzione tiroidea, anche a livelli subclinici, è stata costantemente associata a un aumento del rischio di aborto spontaneo e le anomalie della prolattina possono interferire con la funzione luteale. Il controllo glicemico e la sensibilità all'insulina sono altrettanto importanti, poiché una gestione alterata del glucosio e l'iperinsulinemia possono influire negativamente sulla placentazione precoce e sullo sviluppo embrionale. Questi fattori possono essere sottili e facilmente trascurati se i test si limitano allo screening di base. Questi sono elencati nei nostri esami di routine. Pertanto, dovrebbero essere inclusi nel percorso diagnostico iniziale.

La valutazione dei fattori di coagulazione e immuno-correlati è più selettiva ma altamente rilevante nelle donne con anamnesi caratteristiche, come perdite che si verificano dopo il rilevamento dell'attività cardiaca fetale o complicazioni placentari in gravidanze precedenti. Lo screening per sindrome da antifosfolipidi rimane una componente standard, in quanto è una delle poche cause chiaramente definite e trattabili di aborto spontaneo ricorrente. Dal punto di vista immunitario, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi rappresenta la condizione più chiaramente definita e basata sull'evidenza correlata all'aborto ricorrente. I test in genere includono il dosaggio dell'anticoagulante lupico, degli anticorpi anticardiolipina e degli anticorpi anti-β2 glicoproteina I, misurati in due occasioni a distanza di almeno dodici settimane. Gli anticorpi antifosfolipidi interferiscono con la funzione del trofoblasto, promuovono la formazione di microtrombi all'interfaccia materno-fetale e compromettono lo sviluppo della placenta. È importante sottolineare che questa è una delle poche cause immunomediate di aborto spontaneo per le quali il trattamento con aspirina ed eparina a basso dosaggio ha costantemente dimostrato di migliorare i risultati, motivo per cui rimane una componente standard della valutazione.

Oltre la sindrome antifosfolipidica, test immunitari diventa più sfumato e controverso. Un'attività anomala delle cellule natural killer, un equilibrio alterato delle citochine Th1/Th2 o un'eccessiva segnalazione infiammatoria sono stati proposti come fattori che contribuiscono all'aborto, in particolare nelle donne con fallimento dell'impianto o perdite che si verificano dopo un'attività cardiaca fetale documentata. Sebbene questi risultati possano riflettere un ambiente immunitario endometriale ostile, la loro interpretazione richiede cautela. In molti casi, i livelli sierici non sono correlati con i livelli endometriali. Molti marcatori immunitari fluttuano e non hanno soglie standardizzate, e risultati anomali non implicano automaticamente un nesso di causalità. 

Valutazione della trombofilia si sovrappone ai test immunologici, ma affronta un meccanismo diverso: la compromissione della perfusione placentare dovuta a una coagulazione anomala. Trombofilie ereditarie come MTHFR, fattore V di Leiden, mutazioni del gene della protrombina o carenze di proteina C, proteina S e antitrombina sono state associate a complicazioni della gravidanza piuttosto che ad aborto spontaneo precoce di per sé, tra cui perdita fetale tardiva, distacco di placenta e preeclampsia. La trombofilia in senso lato e i test immunologici richiedono un attento giudizio clinico per evitare sovrainterpretazioni, ma possono essere informativi in casi selezionati se guidati dall'anamnesi piuttosto che utilizzati indiscriminatamente.

Nei pazienti con perdite persistenti e inspiegabili, in particolare quelli più anziani o che hanno subito più tentativi di riproduzione assistita, la valutazione del metabolismo ormonale e della fisiologia dello stress può aggiungere un livello di comprensione più profondo. test OLANDESE consente la valutazione dei metaboliti degli estrogeni e del progesterone anziché basarsi esclusivamente sui livelli sierici. Questo può rivelare squilibri nel metabolismo degli estrogeni o un'attività inadeguata del progesterone a livello tissutale, anche quando le concentrazioni circolanti appaiono accettabili. Tali modelli possono aiutare a spiegare la vulnerabilità della fase luteale, l'alterazione della segnalazione endometriale o le tendenze infiammatorie che contribuiscono all'aborto precoce.

Se integrato in modo ponderato, questo quadro di valutazione ampliato contribuisce ad allontanare la valutazione dell'aborto ricorrente da un approccio puramente basato su checklist e a indirizzarla verso una comprensione più personalizzata delle cause del mancato progresso delle gravidanze. In queste pazienti, soprattutto in quelle in età riproduttiva avanzata, l'identificazione e la gestione di fattori sistemici modificabili possono migliorare non solo le possibilità di concepimento, ma anche la probabilità di raggiungere e mantenere una gravidanza sana e continuativa.

Test ormonali e i loro intervalli normali

Test	Intervallo di riferimento tipico (femmina in età riproduttiva)	Unità alternative / Note
AMH (ormone antimulleriano)	~1,0–4,0 ng/mL Varia da laboratorio a laboratorio, quindi utilizzare i riferimenti dei laboratori.	≈7–28 pmol/L (1 ng/mL ≈ 7,14 pmol/L); i valori diminuiscono con l'età
FSH (giorno 2-3)	~3–10 UI/L	Valori leggermente più alti (10–12 UI/L) possono essere ancora accettabili; >12–15 UI/L suggeriscono una riserva ridotta
LH (giorno 2-3)	~2–10 UI/L	L'interpretazione dipende dalla fase del ciclo e dalla relazione FSH
Estradiolo (E2, giorno 2-3)	~25–75 pg/mL	≈90–275 pmol/L (1 pg/mL ≈ 3,67 pmol/L)
Prolattina	~5–25 ng/mL	≈100–500 mIU/L (conversione dipendente dal laboratorio); lo stress e la tempistica influenzano i risultati
TSH	~0,5–2,5 mIU/L (obiettivo preconcezionale)	Molti programmi di fecondazione in vitro mirano a <2,5 mIU/L
T4 libera (fT4)	~0,8–1,8 ng/dL	≈10–23 pmol/L
AFC (Conteggio dei follicoli antrali)	~8–20 in totale (entrambe le ovaie)	Dipendente dall'età; rischio di risposta basso <5, alto >20
DHEA-S	~35–430 µg/dL	≈0,9–11,6 µmol/L; diminuisce con l'età
Testosterone totale	~15–70 ng/dL	≈0,5–2,4 nmol/L
SHBG	~30–120 nmol/L	Livelli più alti riducono il testosterone libero (biodisponibile)

Ecco come dovrebbe essere un test ideale per una donna:

1- Ecografia transvaginale per la valutazione dell'AFC il giorno 2 o il giorno 3 del ciclo mestruale.

2- AMH, FSH, LH, estradiolo, prolattina, TSH e fT4 lo stesso giorno dell'ecografia.

3- CBC, vitamina D, vitamina B12, folato, glicemia a digiuno, insulina a digiuno, Homa-IR, HbA1c, Apo B, colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi.

Per pazienti con precedenti cicli falliti, PCOS e/o pazienti di età superiore ai 35 anni:

Elenco standard sopra + SHBG, Testosterone totale, DHEA.

Per i pazienti di età pari o superiore a 40 anni sottoposti a trattamento con trasferimento citoplasmatico/MRT:

Tutti i test sopra +

Test olandesi per i metaboliti delle urine

Test del cortisolo salivare a 5 punti.

Per pazienti con aborti ricorrenti

Elenco standard + test antifosfolipidi, test trombofilia, NK, Th1/Th2, DUTCH.

In definitiva, ogni test prescritto dovrebbe portare a una decisione chiara e attuabile. Eseguire test per completezza, senza un piano realistico per agire sui risultati, non migliora i risultati della fecondazione in vitro e spesso aggiunge confusione, costi e carico emotivo. Un risultato è prezioso solo se influenza in modo significativo le decisioni cliniche come la selezione del protocollo, la scelta del farmaco, la tempistica o gli interventi di supporto.

Quando si ordinano panel ampi "solo per controllare tutto", spesso si identificano anomalie borderline o scarsamente validate che non hanno un trattamento comprovato o una rilevanza poco chiara per il successo della gravidanza. In queste situazioni, i test possono creare più incertezza che chiarezza, spostando l'attenzione dai fattori che contano veramente. Al contrario, un approccio mirato dà priorità alle indagini che spiegano precedenti fallimenti o aprono la strada a interventi specifici e basati sull'evidenza.

L'obiettivo della valutazione pre-FIVET non è quindi quello di testare tutto ciò che può essere misurato, ma di valutare ciò su cui si può intervenire. Una valutazione ponderata e mirata garantisce che ogni risultato aggiunga valore alla strategia di trattamento, supporti un processo decisionale personalizzato e, in definitiva, migliori le probabilità di una gravidanza di successo e sostenibile.