Когда наступает подходящий момент для запуска?

Наука о размере фолликула, окончательном созревании ооцита и стратегии двойного триггера.

После того как развивающаяся фолликулярная группа достигнет соответствующей стадии, вводится инъекция триггера для запуска заключительных этапов созревания ооцитов. Это один из наиболее точно рассчитанных этапов цикла ЭКО, поскольку триггер способствует возобновлению мейоза ооцитов и подготавливает зрелые ооциты к извлечению.

В качестве триггера может использоваться хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), агонист ГнРГ или, у некоторых пациенток, комбинация этих двух веществ, известная как двойной триггер. ХГЧ связывается с рецептором ЛГ и обеспечивает относительно длительный сигнал, подобный сигналу ЛГ, который способствует окончательному созреванию ооцита. Триггер с агонистом ГнРГ, используемый в антагонистном цикле, стимулирует гипофиз к выработке кратковременного эндогенного выброса как ЛГ, так и ФСГ.

Двойной спусковой крючок Поэтому в данном случае сочетают ХГЧ с агонистом ГнРГ, чтобы получить выгоду как от эндогенного выброса ЛГ/ФСГ, вызываемого агонистом, так и от более устойчивой активности рецепторов ЛГ, обеспечиваемой ХГЧ. Этот подход часто рассматривается у отдельных пациенток, особенно когда предыдущий цикл привел к меньшему, чем ожидалось, количеству зрелых (MII) ооцитов, относительно низкому выходу ооцитов по сравнению с количеством развитых фолликулов или другим признакам неоптимального окончательного созревания ооцитов.

Существуют клинические данные, подтверждающие эффективность этого подхода у отдельных пациенток. Систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, проведенный Ху и др. (2021) в исследовании «Агонист ГнРГ и ХГЧ (двойной триггер) против триггера ХГЧ для созревания фолликулов», проанализировал данные 1048 пациенток, проходивших ЭКО. По сравнению с применением только ХГЧ, двойной триггер был связан примерно с 1,5 дополнительными полученными ооцитами, одним дополнительным зрелым ооцитом, большим количеством оплодотворенных ооцитов и пригодных для использования эмбрионов, а также более высокой частотой живорождения в объединенном анализе. Эти результаты обнадеживают, хотя и не означают, что двойной триггер необходим или предпочтительнее для каждой пациентки.

Когда происходит срабатывание триггера?

Размер фолликула — один из важнейших факторов, определяющих момент начала окончательного созревания ооцита, однако не существует единого оптимального диаметра фолликула для каждой женщины.

В обычном цикле стимуляции яичников мы, как правило, стремимся к тому, чтобы большинство клинически значимых фолликулов достигали размера приблизительно 16–21 мм к моменту введения триггера. Это в целом соответствует международной практике ЭКО, где триггер обычно вводится, когда несколько ведущих фолликулов достигают размера приблизительно 16–22 мм.

Однако взаимосвязь между размером фолликула и зрелостью ооцита сложнее, чем простое предположение, что «чем больше, тем лучше». Оптимальное время может отличаться у женщин со сниженным овариальным резервом, ранее имевших плохую реакцию яичников или в более позднем репродуктивном возрасте, особенно при наличии опасений преждевременной лютеинизации или овуляции.

Исследование 2025 года под названием «Определение оптимального размера фолликула на момент введения триггера у пациенток со сниженным овариальным резервом, проходящих цикл ИКСИ» Было исследовано 430 отдельных фолликулов от 98 женщин с пониженным овариальным резервом. Фолликулы размером 15–17 мм продемонстрировали частоту получения ооцитов 88,11 TP3T, частоту достижения стадии MII 83,31 TP3T, частоту оплодотворения 97,11 TP3T и частоту получения эмбрионов высшего качества 65,41 TP3T, что значительно лучше общих результатов, чем у фолликулов размером 11–14 мм или ≥18 мм. Важно отметить, что преждевременная овуляция произошла у 13,31 TP3T пациенток, которым изначально была назначена овуляция, а средний размер ведущего фолликула среди тех, у кого произошла преждевременная овуляция, составил 18,6 мм.

В том же исследовании было обнаружено, что у женщин, у которых наблюдалась преждевременная овуляция, были значительно ниже уровни АМГ и выше уровни ФСГ, что подтверждает концепцию о том, что снижение овариального резерва может быть связано с изменением поведения фолликулов и, возможно, с более ранней готовностью к окончательному созреванию. Интересно, что благоприятный диапазон 15–17 мм наблюдался как у молодых, так и у более старших женщин со сниженным овариальным резервом, что предполагает, что овариальный резерв и поведение фолликулов могут быть более важны, чем наличие универсального размера фолликулов, при определении времени введения триггера.

Аналогичные результаты были получены Lawrenz et al. (2024) в исследовании «Получают ли пользу женщины с сильно сниженным овариальным резервом, проходящие процедуру экстракорпорального оплодотворения в модифицированном естественном цикле, от более раннего введения триггера при меньшем размере фолликула?» У женщин с сильно сниженным овариальным резервом стимуляция овуляции при размере фолликулов 15 мм или меньше значительно снижала риск преждевременной овуляции и отмены цикла по сравнению с ожиданием более крупных фолликулов. Важно отметить, что более ранняя стимуляция не приводила к значительному снижению вероятности получения зрелого ооцита. В циклах, в которых был получен ооцит, показатели зрелости составляли приблизительно 92% для фолликулов размером 13–15 мм и 15–17 мм, по сравнению с приблизительно 59%, когда фолликулам позволяли расти более 17 мм в их анализе чувствительности. Авторы пришли к выводу, что ожидание фолликулов, превышающих 17 мм, может быть фактически невыгодным для некоторых женщин с сильно сниженным овариальным резервом.

Также имеются данные о том, что женщины со сниженным овариальным резервом более подвержены преждевременному выбросу ЛГ, даже при использовании антагониста ГнРГ. Исследование под названием «Снижение овариального резерва предрасполагает к преждевременным выбросам лютеинизирующего гормона в циклах с применением антагонистов гонадотропин-высвобождающего гормона при экстракорпоральном оплодотворении.Было установлено, что пациенты, у которых наблюдались преждевременные выбросы ЛГ, как правило, были старше и имели более высокий исходный уровень ФСГ, более низкий уровень АМГ и меньшее количество антральных фолликулов, чем пациенты без подобных симптомов.

Эти результаты согласуются с тем, что мы наблюдали в нашей собственной клинической практике. У отдельных пациенток, особенно у женщин со сниженным овариальным резервом, с предшествующими признаками ранней лютеинизации или с анамнезом, указывающим на то, что их ооциты созревают при меньшем диаметре фолликулов, мы рассматриваем возможность проведения стимуляции несколько раньше, иногда когда большинство клинически значимых фолликулов имеют диаметр приблизительно 14–18 мм, вместо того, чтобы ждать, пока большинство фолликулов достигнут обычного большего размера.

Это не означает, что всем женщинам старшего возраста или всем женщинам с пониженным овариальным резервом следует проводить стимуляцию овуляции слишком рано. Время стимуляции должно оставаться индивидуальным. Слишком ранняя стимуляция может привести к увеличению доли незрелых ооцитов, так же как слишком поздняя стимуляция может увеличить риск преждевременной лютеинизации или овуляции у предрасположенных пациенток.

По этой причине мы принимаем решение не только на основании размера фолликула. Мы учитываем... количество и распределение размеров фолликулов,

возраст пациента,
АМГ и количество антральных фолликулов.
предыдущий ответ на ЭКО, продолжительность стимуляции,
предыдущие показатели зрелости ооцитов и
Уровни эстрадиола, ЛГ и прогестерона в сыворотке крови.

Цель состоит не обязательно в получении максимально крупных фолликулов, а в определении момента, когда наибольшая доля имеющейся когорты ооцитов, вероятно, достигнет стадии развития без неоправданно долгого ожидания.

Сроки забора яйцеклеток

После введения триггерной инъекции крайне важен выбор времени. Забор яйцеклеток обычно назначается примерно через 35–36 часов, что обеспечивает достаточное время для окончательного созревания ооцитов и позволяет извлечь их до спонтанного разрыва фолликула и овуляции.

По этой причине инъекцию триггера следует вводить строго в то время, которое указано медицинской бригадой. Даже хорошо спланированный цикл стимуляции может быть нарушен, если инъекция триггера будет введена значительно раньше или позже запланированного времени.

Поэтому размеры фолликулов и сроки, описанные выше, следует рассматривать скорее как клинические референтные диапазоны, а не как фиксированные правила. У разных пациенток, а иногда и в разных циклах у одной и той же пациентки, могут наблюдаться различные модели роста фолликулов и созревания ооцитов. Окончательное решение относительно типа и сроков стимуляции овуляции всегда должно приниматься индивидуально, с учетом полной клинической картины.

Доктор Ахмет Озиигит,
MD, MSc, PgDip, FAAMM, ABAARM

Элитная больница

Использованная литература:

1. Ху КЛ, Ван С, Е Х, Чжан Д, Хант С. Агонист ГнРГ и ХГЧ (двойной триггер) против триггера ХГЧ для созревания фолликулов: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Репродуктивная биология и эндокринология. 2021;19:78. DOI: 10.1186/s12958-021-00766-5.

2. Нагшинех Э., Гасеми Техрани Х., Мехрабиан Ф., Марданиан Ф., Резаи М.

Определение оптимального размера фолликула на момент триггера у пациенток со сниженным овариальным резервом, проходящих цикл ИКСИ. Журнал исследований яичников. 2025;18(1):284. DOI: 10.1186/s13048-025-01873-2.

3. Лоуренц Б., Калафат Э., Ата Б., Меладо Л., Дель Гальего Р., Эльхатиб И., Фатеми Х.

Получают ли женщины с сильно сниженным овариальным резервом, проходящие процедуру экстракорпорального оплодотворения в модифицированном естественном цикле, пользу от более раннего введения триггера при меньшем размере фолликула? Ультразвук в акушерстве и гинекологии. 2024;64(2):245–252. DOI: 10.1002/uog.27611.

4. Кочхар П.К., Гош П. Снижение овариального резерва предрасполагает к преждевременным выбросам лютеинизирующего гормона в циклах с антагонистами гонадотропин-высвобождающего гормона при экстракорпоральном оплодотворении. Журнал репродуктивных наук человека. 2020;13(3):191–195. DOI: 10.4103/jhrs.JHRS_133_19