Двойной триггер в ЭКО: могут ли два сигнала улучшить созревание ооцитов?

Один из важнейших моментов в цикле ЭКО наступает примерно за 36 часов до забора яйцеклеток. К этому моменту стимуляция яичников уже способствует росту группы фолликулов. Однако наличие фолликулов подходящего размера не обязательно означает, что находящиеся в них ооциты созрели. Окончательный переход ооцита в метафазу II (МII), стадию, на которой он может быть оплодотворен методом ИКСИ, в значительной степени зависит от гормональных событий, инициированных инъекцией триггера.

Для большинства пациенток обычный триггер работает очень хорошо. Однако у отдельных пациенток, особенно когда предыдущее лечение привело к неожиданно высокой доле незрелых ооцитов, мы можем рассмотреть другой подход, известный как двойной триггер.

Вместо использования одного пути, двойной триггер сочетает в себе человеческий хорионический гонадотропин (hCG) с агонистом ГнРГ. С помощью этой стратегии мы заинтересованы в том, чтобы увеличить долю полученных ооцитов, успешно прошедших окончательное ядерное созревание и достигших стадии MII.

Что же происходит после срабатывания триггера?

В ходе естественного менструального цикла окончательное созревание ооцита происходит в ответ на пик гонадотропинов в середине цикла. Хотя основное внимание уделяется пику ЛГ, также наблюдается и меньший по масштабу пик ФСГ. Эти гормональные сигналы инициируют последовательность событий внутри фолликула, включая расширение кумулюса, разрушение зародышевого пузырька, возобновление мейоза и продвижение ооцита к метафазе II.

Традиционная процедура стимуляции овуляции при ЭКО использует ХГЧ, поскольку ХГЧ связывается с рецептором ЛГ/ХГЧ и обеспечивает мощный и относительно длительный сигнал, подобный сигналу ЛГ. Этот подход успешно используется уже несколько десятилетий.

Триггер на основе агониста ГнРГ работает иначе. В цикле ЭКО с антагонистом ГнРГ введение агониста ГнРГ вызывает у пациентки кратковременный эндогенный выброс ЛГ и ФСГ в гипофиз. Таким образом, гормональный фон больше напоминает физиологический выброс гонадотропинов в середине цикла, чем при использовании только ХГЧ.

Дополнительный выброс ФСГ может быть особенно важен. Хотя ФСГ в основном связан с привлечением и ростом фолликулов во время стимуляции яичников, его физиологическая роль не обязательно заканчивается после того, как фолликулы выросли. Периовуляторный выброс ФСГ, по-видимому, участвует в процессах, связанных с окончательным созреванием фолликулов, включая расширение кумулюса и приобретение рецепторов ЛГ гранулезными клетками.

Это частично объясняет биологическое обоснование двойной стимуляции. При использовании только ХГЧ мы обеспечиваем сильную и длительную стимуляцию рецепторов ЛГ/ХГЧ, но не воспроизводим эндогенный выброс ФСГ. Добавление агониста ГнРГ позволяет гипофизу высвобождать как ЛГ, так и ФСГ, в то время как одновременно вводимый ХГЧ обеспечивает более устойчивую стимуляцию рецепторов ЛГ/ХГЧ.

Иными словами, эти два препарата генерируют разные, но потенциально взаимодополняющие эндокринные сигналы.

Важность выбора момента срабатывания триггера

Даже самая совершенная стратегия стимуляции не может компенсировать неподходящее время. Во время стимуляции яичников фолликулы растут не с одинаковой скоростью. В момент стимуляции яичник обычно содержит распределение более крупных, средних и более мелких фолликулов. Поэтому цель состоит не обязательно в том, чтобы дождаться, пока каждый фолликул достигнет определенного диаметра, а в том, чтобы определить точку, в которой общая когорта фолликулов имеет наибольшую вероятность получения зрелых ооцитов.

При слишком ранней стимуляции овуляции большая часть ооцитов может не приобрести достаточную способность к развитию для завершения созревания. При слишком поздней стимуляции некоторые из ведущих фолликулов могут стать перезрелыми, преждевременно лютеинизироваться или, в отдельных случаях, овулировать до забора яйцеклеток.

По этой причине определение времени стимуляции овуляции не должно основываться только на одном фолликуле. Мы оцениваем распределение размеров фолликулов, их количество, гормональный профиль, овариальный резерв, предыдущий положительный ответ на ЭКО и возраст пациентки.

В нашей практике мы обычно стремимся к тому, чтобы большинство клинически значимых фолликулов имели размер приблизительно 16–21 мм на момент введения триггера, после чего забор яйцеклеток проводится примерно через 35–36 часов. Однако бывают ситуации, когда мы намеренно вводим триггер несколько раньше. У пациенток старшего возраста, особенно если есть опасения по поводу преждевременной лютеинизации или если предыдущие циклы показывают, что ожидание достижения самыми крупными фолликулами стандартных размеров триггера может поставить под угрозу остальные фолликулы, мы можем рассмотреть возможность введения триггера, когда большая часть фолликулов будет иметь размер приблизительно 14–18 мм. Это индивидуальная клиническая стратегия, а не универсальное правило определения размера фолликулов.

Возраст добавляет еще один уровень сложности. Старение в первую очередь влияет на компетентность ооцитов и целостность хромосом, и двойной триггер не может обратить вспять возрастную анеуплоидию. Тем не менее, могут возникать и аномалии созревания ооцитов, и некоторые исследования показывают, что незрелость ооцитов становится более выраженной в более позднем репродуктивном возрасте. Это не означает, что у каждой пациентки старшего возраста есть проблемы с созреванием ооцитов, но когда доступно относительно мало ооцитов, оптимизация вероятности достижения каждым полученным ооцитом стадии MII становится все более важной.

Стратегия двойного срабатывания

Когда мы принимаем решение о целесообразности двойной триггерной терапии, обычно используемая нами комбинация: Декапептил (трипторелин) 0,2 мг + Овитрель (хорионический гонадотропин альфа) 250 мкг, вводимые в соответствии с предписанным графиком триггерной терапии. Дозы не фиксированы. Их можно корректировать в зависимости от количества фолликулов и истории ЭКО пациентки. Приведенные выше цифры лишь дают представление о типичной стратегии двойной триггерной терапии.

Овитрель обеспечивает активность рекомбинантного ХГЧ и, следовательно, устойчивую стимуляцию рецептора ЛГ/ХГЧ. Декапептил является агонистом ГнРГ. При использовании в антагонистическом цикле он стимулирует гипофиз к генерации эндогенного выброса ЛГ вместе с сопутствующим выбросом ФСГ. Таким образом, цель состоит в том, чтобы объединить устойчивую активность ХГЧ, подобную действию ЛГ, с эндогенным выбросом ЛГ и ФСГ, производимым агонистом ГнРГ.

Эта стратегия может быть особенно интересна в случаях, когда предыдущий цикл ЭКО продемонстрировал несоответствие между развитием фолликулов и окончательным лабораторным результатом. Например, у пациентки может развиться, казалось бы, удовлетворительное количество фолликулов зрелого размера, но при этом будет получено значительно меньше ооцитов, чем ожидалось. Или же может быть получено достаточное количество ооцитов, но неожиданно большая их часть останется на стадии зародышевого пузырька (ЗВ) или метафазы I (МИ), вместо того чтобы перейти в стадию МИ II.

Таким образом, поведение в предыдущем цикле чрезвычайно информативно. Если десять правильно развитых фолликулов производят восемь ооцитов, но только три или четыре являются зрелыми, простое увеличение дозы гонадотропина в следующем цикле может не решить основную проблему. Проблема может частично заключаться в процессе окончательного созревания, а не в привлечении фолликулов. Именно здесь изменение стратегии стимуляции становится биологически оправданным.

В то же время, двойной триггер не следует путать с лечением возрастных изменений качества ооцитов. Он не может исправить хромосомные ошибки мейоза или превратить анеуплоидный ооцит в эуплоидный. Скорее, цель состоит в том, чтобы максимизировать вероятность того, что ооциты, способные завершить созревание, получат соответствующий окончательный сигнал созревания.

Что показывают клинические исследования

Несколько клинических исследований подтверждают эту стратегию, особенно у пациенток, у которых ранее наблюдалось субоптимальное созревание ооцитов. Одно из наиболее клинически значимых исследований было опубликовано Гриффином и соавторами в журнале Fertility and Sterility в 2014 году. Исследователи изучали пациенток, у которых ранее было получено более 251 незрелых ооцитов после обычной стимуляции овуляции. Когда этим пациенткам впоследствии была проведена комбинированная стимуляция агонистом ГнРГ и ХГЧ, медианная доля зрелых ооцитов увеличилась с 38,51 до 75,01. После корректировки на потенциальные факторы, влияющие на результат, двойная стимуляция была связана с примерно в 2,5 раза большей вероятностью получения зрелого ооцита. Это исследование особенно интересно, поскольку оно было сосредоточено на женщинах, у которых уже наблюдались проблемы с созреванием, а не применяло двойную стимуляцию без разбора к невыбранной популяции пациенток для ЭКО.

Аналогичные результаты были получены Зильбербергом и соавторами, которые исследовали пациенток с ранее низкой долей зрелых ооцитов. Комбинированная стимуляция агонистом ГнРГ и ХГЧ была связана с улучшением количества ооцитов стадии MII и других эмбриологических параметров. Эти наблюдения помогли утвердить концепцию двойной стимуляции как потенциальной стратегии для распознаваемого фенотипа низкой зрелости ооцитов, а не просто как дополнительного лекарственного препарата, который следует назначать всем.

Еще одна клинически интересная ситуация возникает, когда количество полученных ооцитов неожиданно низкое по сравнению с количеством развитых фолликулов. Хаас и др. исследовали пациенток с ранее низким количеством полученных ооцитов относительно числа предовуляторных фолликулов и сообщили об улучшении результатов получения ооцитов после комбинированной стимуляции агонистом ГнРГ и ХГЧ. Это позволяет предположить, что стратегия стимуляции влияет не только на созревание ядра, но и на расширение кумулюса, а также на биологические процессы, позволяющие комплексу кумулюс-ооцит правильно отделиться от стенки фолликула.

Рандомизированные исследования также предоставили подтверждающие доказательства. В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании, опубликованном в журнале Human Reproduction в 2020 году, Хаас и его коллеги сравнили применение только ХГЧ с комбинированным применением агониста ГнРГ и ХГЧ для стимуляции овуляции. Среднее количество зрелых ооцитов стадии MII увеличилось с 8,6 при применении только ХГЧ до 10,3 при одновременной стимуляции, а в группе с одновременной стимуляцией также было получено больше ооцитов, оплодотворенных ооцитов, бластоцист и бластоцист высшего качества.

В отдельном рандомизированном контролируемом исследовании 2020 года, проведенном Али и др. среди пациенток с нормальным ответом на стимуляцию яичников и проходивших циклы ИКСИ с антагонистами, также было отмечено значительно большее количество полученных ооцитов и ооцитов стадии MII при одновременной стимуляции, хотя показатели имплантации в свежем цикле, клинической беременности и рождения живых детей существенно не различались между группами.

Доказательства становятся особенно убедительными, когда мы специально рассматриваем пациенток с ранее высоким показателем образования незрелых ооцитов. В рандомизированном контролируемом исследовании, опубликованном Яном и др. в 2023 году, женщины моложе 40 лет, у которых в предыдущем цикле было получено более 501 незрелых ооцитов (TP3T), были рандомизированы на группы, получавшие обычный ХГЧ или двойную стимуляцию. Показатель созревания ооцитов увеличился с 55,51 TP3T при использовании только ХГЧ до 84,01 TP3T при использовании стратегии двойной стимуляции, несмотря на отсутствие существенной разницы в общем количестве полученных ооцитов. В исследовании также сообщалось о более высоких кумулятивных показателях беременности и рождения живых детей в группе двойной стимуляции.

Также имеются данные, имеющие отношение к пациенткам старшего возраста со сниженным овариальным резервом. Черн и др. изучили 384 цикла, соответствующих критериям группы 4 POSEIDON. У пациенток, получавших двойной триггер, было значительно больше полученных ооцитов, ооцитов стадии MII, оплодотворенных ооцитов и эмбрионов, чем у пациенток, получавших только ХГЧ. Важно отметить, однако, что это было ретроспективное когортное исследование, а не рандомизированное исследование, поэтому полученные результаты демонстрируют взаимосвязь, а не доказывают, что именно стратегия триггера привела ко всем этим различиям.

В совокупности данные литературы свидетельствуют о том, что двойная стимуляция может улучшить выход ооцитов и/или количество ооцитов стадии MII в некоторых группах пациенток, причем наиболее четкое клиническое обоснование, пожалуй, наблюдается у пациенток, у которых уже выявлена неожиданно высокая доля незрелых ооцитов. Однако это не доказывает, что двойная стимуляция является универсально более эффективной для всех пациенток, проходящих ЭКО.

Именно поэтому мы не используем автоматический двойной триггер в каждом цикле лечения.

Для многих пациенток обычная стимуляция овуляции с помощью ХГЧ уже обеспечивает отличную частоту достижения стимуляции. Добавление другого препарата, когда существующая стратегия работает должным образом, может принести незначительную дополнительную пользу. Что еще более важно, выбор стимуляции также влияет на риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Одним из главных преимуществ стимуляции только агонистом ГнРГ у пациенток с высокой реакцией на стимуляцию является значительное снижение риска СГЯ по сравнению с применением ХГЧ. Повторное введение ХГЧ в рамках двойной стимуляции изменяет этот профиль безопасности.

Таким образом, пациентка со сниженным овариальным резервом и четырьмя развивающимися фолликулами представляет собой совершенно иную клиническую ситуацию, чем молодая пациентка с 25 развивающимися фолликулами и высоким уровнем эстрадиола. Оптимальный триггер для одного случая не обязательно является оптимальным триггером для другого.

В конечном итоге, зрелость ооцитов зависит от гораздо большего, чем просто от препарата, стимулирующего стимуляцию. Синхронизация фолликулов, воздействие гонадотропинов, активность ЛГ, характер роста фолликулов, уровень гормонов, размер фолликулов на момент стимуляции и интервал между стимуляцией и забором яйцеклеток — все это влияет на конечный результат.

Таким образом, цель должна заключаться не в использовании максимально возможного количества лекарственных препаратов, а в получении наибольшего разумного числа зрелых ооцитов, способных к развитию, из фолликулярной когорты, рожденной пациенткой. Для многих пациенток обычная стимуляция овуляции прекрасно справляется с этой задачей. Для других, особенно для тех, у кого ранее наблюдалось несоответствие между развитием фолликулов и получением ооцитов, или неожиданно высокая доля незрелых ооцитов, сочетание устойчивой активности ХГЧ с эндогенным выбросом ЛГ и ФСГ, генерируемым агонистом ГнРГ, представляет собой физиологически обоснованную и все более подтвержденную доказательствами стратегию улучшения окончательного созревания ооцитов.

Д-р Ахмет Озиигит, доктор медицинских наук
Магистр клинической эмбриологии, диплом послевузовского образования по эндокринологии, член Американской академии фармацевтики и онкологии (FAAMM), член Американской ассоциации фармацевтов и онкологов (ABAARM).

Элитный исследовательский и хирургический госпиталь

Рекомендации

1. Гриффин Д., Фейнн Р., Энгманн Л., Нульсен Дж., Будинец Т., Бенадива К. Двойная стимуляция с использованием агониста гонадотропин-высвобождающего гормона и стандартной дозы хорионического гонадотропина человека для повышения скорости созревания ооцитов. Фертильность и бесплодие. 2014;102(2):405–409. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2014.04.028
   
2. Зильберберг Э., Хаас Дж., Дар С., Кедем А., Махтингер Р., Орвието Р. Совместное применение агониста ГнРГ и ХГЧ для окончательного созревания ооцитов у пациенток с низкой долей зрелых ооцитов. Гинекологическая эндокринология. 2015;31(2):145–147. DOI: 10.3109/09513590.2014.978850
   
3. Хаас Дж., Зильберберг Э., Дар С. и др. Совместное применение агониста ГнРГ и ХГЧ для окончательного созревания ооцитов у пациенток с низким количеством полученных ооцитов на единицу предовуляторных фолликулов — предварительный отчет. Журнал исследований яичников. 2014;7:77. DOI: 10.1186/1757-2215-7-77
   
4. Хаас Дж., Бэзил Р., Самара Н. и др. Агонист ГнРГ и ХГЧ (двойной триггер) против триггера ХГЧ для окончательного созревания фолликулов: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Репродукция человека. 2020;35(7):1648–1654. DOI: 10.1093/humrep/deaa107
   
5. Али С.С., Эльсеноси Э., Саид Г.Х. и др. Двойная стимуляция с использованием рекомбинантного ХГЧ и агониста гонадотропин-высвобождающего гормона улучшает зрелость ооцитов и оценку эмбрионов у пациенток с нормальным ответом на стимуляцию в циклах с антагонистом ГнРГ: рандомизированное контролируемое исследование. Журнал гинекологии, акушерства и репродукции человека. 2020;49(5):101728. DOI: 10.1016/j.jogoh.2020.101728
   
6. Черн С.У., Ли Дж.Ю., Цуй К.Х. и др. Двойная стимуляция улучшает результаты циклов экстракорпорального оплодотворения у пациенток старшего возраста со сниженным овариальным резервом: ретроспективное когортное исследование. PLOS ONE. 2020;15(7). DOI: 10.1371/journal.pone.0235707
   
7. Ху КЛ, Ван С, Е Х, Чжан Д, Хант С. Агонист ГнРГ и ХГЧ (двойной триггер) против триггера ХГЧ для созревания фолликулов: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Репродуктивная биология и эндокринология. 2021;19:78. DOI: 10.1186/s12958-021-00766-5
   
8. Ян М.Х., Сунь З.Г., Сун Дж.Ю. Двойная стимуляция окончательного созревания ооцитов у пациенток с ожидаемым нормальным ответом на стимуляцию и высокой частотой образования незрелых ооцитов: рандомизированное контролируемое исследование. Frontiers in Medicine. 2023;10:1254982. DOI: 10.3389/fmed.2023.1254982