Decisión de tratamiento

No existe un único protocolo de FIV que sea adecuado para todas las pacientes. Los medicamentos utilizados, sus dosis, el momento del tratamiento e incluso el tipo de ciclo dependerán de factores como la edad, la reserva ovárica, la respuesta a tratamientos previos, la regularidad menstrual, el diagnóstico de infertilidad subyacente y si se utilizan óvulos propios, de donante o embriones previamente congelados.

La terminología puede parecer confusa al principio. Es posible que escuche términos como: protocolo agonista, protocolo antagonista, estimulación ovárica, supresión hormonal, inyección desencadenante, preparación endometrial y apoyo lúteoEl objetivo de esta guía es explicar qué significan estos términos y, lo que es más importante, por qué se utilizan diferentes protocolos.

En términos generales, el tratamiento de FIV se puede dividir en dos tipos principales de ciclos:

1. Ciclos de estimulación ovárica Se utiliza cuando una paciente se somete a una FIV con sus propios óvulos. La estimulación ovárica implica el uso de medicamentos hormonales para estimular el desarrollo simultáneo de múltiples folículos en los ovarios, en lugar del único folículo dominante que se desarrolla normalmente durante un ciclo menstrual natural. El objetivo es obtener varios ovocitos maduros durante la extracción, aumentando así la cantidad de ovocitos disponibles para la fertilización y el posterior desarrollo embrionario.

2. Ciclos de preparación endometrial Se utiliza cuando ya se dispone de embriones de un ciclo de FIV previo o cuando se utilizan óvulos de donante. En estos ciclos, el objetivo no es estimular los ovarios para que produzcan óvulos, sino preparar el endometrio (el revestimiento del útero) para la transferencia embrionaria. Por lo tanto, se utilizan medicamentos hormonales para promover el desarrollo adecuado del revestimiento endometrial y crear un entorno hormonal propicio para la implantación del embrión y las primeras etapas del embarazo.

PART 1: IVF Using Your Own Oocytes (Ovarian stimulation cycles)

Cuando se realiza una fecundación in vitro utilizando los propios óvulos, el primer objetivo es estimular los ovarios para que se desarrollen varios folículos simultáneamente.

En un ciclo menstrual natural, generalmente solo un folículo se vuelve dominante y libera un óvulo. Durante la FIV, se utilizan gonadotropinas inyectables para estimular el desarrollo de varios folículos, de modo que se puedan obtener múltiples ovocitos maduros durante la punción folicular. El objetivo no es simplemente producir la mayor cantidad posible de óvulos, sino lograr una respuesta ovárica adecuada y segura que proporcione una cantidad útil de ovocitos maduros, minimizando la estimulación excesiva y las complicaciones como el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO).

Para controlar el ciclo se suelen utilizar dos enfoques principales: el protocolo con agonistas de la GnRH y el protocolo con antagonistas de la GnRH.

1. El protocolo con agonistas de GnRH

El protocolo con agonistas de GnRH tiene como objetivo suprimir temporalmente la señalización hormonal natural entre la hipófisis y los ovarios antes de que comience la estimulación ovárica. Esto ayuda a prevenir un pico prematuro de LH y la ovulación espontánea, lo que permite controlar con mayor precisión el desarrollo folicular con medicamentos estimulantes. Este proceso se denomina supresión hormonal.

Los agonistas de GnRH, como el acetato de leuprolida, funcionan de manera diferente a los medicamentos antagonistas. Cuando se administran por primera vez, estimulan brevemente la glándula pituitaria, pero con el uso continuado provocan que esta se desactive temporalmente. Este proceso se denomina regulación negativa.

En términos sencillos, la supresión hormonal induce en los ovarios un estado de reposo temporal y reversible similar a la menopausia, al reducir la producción de FSH y LH, las hormonas que normalmente controlan la actividad ovárica. Una vez que los ovarios se han suprimido adecuadamente, podemos introducir la medicación de estimulación para la FIV y tener un mayor control sobre el desarrollo folicular y el momento del ciclo de tratamiento. El efecto es temporal y la señalización hormonal ovárica normal se restablece tras la interrupción de la medicación. La ventaja es que el médico obtiene un control considerable sobre la actividad hormonal hipofisaria endógena, lo que reduce la probabilidad de un pico inesperado de LH durante la estimulación. Actualmente se utilizan dos protocolos agonistas principales:

1.a. Protocolo de agonista largo

Este es el protocolo con agonistas de GnRH más popular. En un protocolo largo convencional, el agonista de GnRH se suele administrar durante la fase lútea del ciclo anterior a la estimulación ovárica, generalmente alrededor del día 21 de la menstruación. Esto es aproximadamente una semana antes del inicio de la siguiente menstruación. Una vez que comienza la siguiente menstruación y se confirma una supresión adecuada, se inicia la estimulación ovárica.

El protocolo prolongado con agonistas de GnRH puede ser especialmente adecuado para mujeres jóvenes con reserva ovárica normal o buena, quienes generalmente toleran mejor la supresión hipofisaria más intensa asociada a este enfoque. Puede proporcionar un excelente control del ciclo y sincronización folicular. Sin embargo, no es necesariamente superior a los protocolos con antagonistas de GnRH en este grupo, y la elección del protocolo debe individualizarse según la reserva ovárica, la respuesta ovárica esperada, los antecedentes de tratamientos previos y el riesgo de hiperestimulación ovárica.

1.b. Protocolo de brote con agonistas / brote con microdosis

Los agonistas de GnRH producen inicialmente una liberación temporal de FSH y LH endógenas antes de que se desarrolle la supresión hipofisaria. Esto se conoce como la efecto de destelloAlgunos protocolos intentan aprovechar esta liberación endógena inicial de gonadotropina administrando una dosis baja de agonista de GnRH al comienzo de la estimulación ovárica.

El protocolo de estimulación con microdosis puede considerarse en pacientes seleccionadas, especialmente en mujeres que han presentado una respuesta ovárica subóptima en ciclos de FIV previos. Sin embargo, no se suele considerar un protocolo de estimulación de primera línea preferido en la práctica actual de la FIV, ya que la evidencia disponible no ha demostrado una ventaja consistente sobre otras estrategias de estimulación en mujeres con reserva ovárica disminuida o con una respuesta deficiente previa. Por lo tanto, su uso generalmente se reserva para casos seleccionados en los que el médico tratante considera que aprovechar el efecto inicial de estimulación con agonistas de GnRH puede ser beneficioso.

2. El protocolo antagonista de GnRH

El protocolo antagonista es uno de los protocolos de estimulación ovárica más utilizados en la FIV. A diferencia del protocolo agonista prolongado, no implica una supresión ovárica prolongada antes de comenzar el tratamiento. En cambio, la estimulación ovárica suele iniciarse durante los primeros días del ciclo menstrual.

Las pacientes reciben inyecciones diarias que contienen hormona foliculoestimulante (FSH) sola o una combinación de FSH y hormona luteinizante (LH). A medida que los folículos crecen, producen cantidades crecientes de estradiol (estrógeno). En cierta etapa, el cuerpo puede interpretar esto como una señal de que los folículos están listos y producir un aumento repentino de la hormona luteinizante (LH), conocido como pico de LH. En un ciclo natural, este pico de LH es lo que finalmente conduce a la ovulación. Sin embargo, durante la FIV, es necesario prevenir la ovulación antes de la extracción de los óvulos.

Por este motivo, se introduce un antagonista de la GnRH, como Cetrotide (cetrorelix), una vez que los folículos han alcanzado una etapa de desarrollo adecuada. Cetrotide bloquea temporalmente la liberación de LH, previniendo un pico prematuro de LH y reduciendo el riesgo de ovulación antes de la extracción de óvulos. Es importante destacar que los folículos pueden seguir creciendo mientras se usa Cetrotide.

El día exacto en que se inicia el tratamiento con Cetrotide no es necesariamente el mismo para todas las pacientes. Podemos ajustar su administración según el tamaño de sus folículos, sus niveles hormonales, su edad y su respuesta durante ciclos de FIV anteriores. Esta es una de las razones por las que se realizan ecografías y análisis hormonales durante la estimulación.

Las guías clínicas actuales generalmente favorecen los protocolos con antagonistas de GnRH para la población general sometida a FIV, ya que su eficacia es comparable, el tratamiento es más corto y el riesgo de SHO es menor. La guía actualizada de la ESHRE recomienda específicamente los protocolos con antagonistas sobre los protocolos con agonistas en la población general de FIV/ICSI, basándose en una eficacia comparable y una mayor seguridad.

3. El protocolo de conversión agonista-antagonista de GnRH

El protocolo de conversión agonista-antagonista de GnRH es un método especializado de estimulación ovárica desarrollado originalmente a principios de la década de 2000 por el Dr. Geoffrey Sher y sus colegas para pacientes con antecedentes de baja respuesta ovárica o tratamiento de FIV fallido.

El protocolo está diseñado para combinar la sincronización folicular lograda con un agonista de GnRH con la flexibilidad de un ciclo con un antagonista de GnRH. Generalmente, se inicia un agonista de GnRH durante la última parte del ciclo menstrual previo a la FIV para suprimir temporalmente la hipófisis y ayudar a sincronizar la cohorte folicular en desarrollo. Una vez que comienza la menstruación, se suspende el agonista, lo que permite cierta recuperación de la supresión más profunda, y posteriormente se inicia la estimulación ovárica. A continuación, se utiliza un antagonista de GnRH durante la fase de estimulación para mantener el control sobre la secreción de LH y prevenir la ovulación prematura.

Por lo tanto, el objetivo es lograr una buena sincronización folicular temprana sin mantener una supresión hipofisaria profunda inducida por agonistas durante toda la estimulación ovárica. Esto puede ser útil en mujeres seleccionadas con reserva ovárica disminuida o una respuesta subóptima previa, en quienes una supresión excesiva podría reducir la capacidad de respuesta ovárica.

Dado que el tratamiento comienza durante el ciclo previo a la estimulación ovárica, el protocolo completo generalmente se extiende durante aproximadamente 3 a 4 semanas antes de la extracción de óvulos, aunque la duración exacta varía según la versión específica del protocolo y la respuesta de la paciente. Se trata de un enfoque más especializado y no se ha demostrado que sea universalmente superior a los protocolos antagonistas convencionales. Solemos reservar este protocolo para mujeres de mayor edad cuyos ciclos de FIV previos con protocolos alternativos no dieron los resultados deseados y se considera que una estrategia diferente podría ser beneficiosa para un nuevo ciclo de estimulación.

Medicamentos para la estimulación ovárica

Una vez iniciada la estimulación, se utilizan gonadotropinas inyectables para promover el desarrollo de múltiples folículos. Las gonadotropinas son medicamentos que incluyen la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH).

La FSH es la principal hormona responsable de estimular el crecimiento y desarrollo de los pequeños folículos antrales en los ovarios. En un ciclo menstrual natural, el aumento de los niveles de FSH inicialmente favorece el desarrollo de varios folículos, pero generalmente solo uno se vuelve dominante y finalmente libera un óvulo maduro. Durante la FIV, se administra FSH adicional para que múltiples folículos puedan seguir desarrollándose simultáneamente, aumentando así el número de ovocitos maduros disponibles en el momento de la extracción.

La LH desempeña un papel complementario en el desarrollo folicular y la maduración del ovocito. Estimula a las células de la teca del folículo para que produzcan andrógenos, que posteriormente son convertidos en estrógenos por las células de la granulosa bajo la influencia de la FSH. A medida que los folículos se desarrollan, la señalización de la LH adquiere mayor relevancia en sus etapas finales de desarrollo y maduración. Por este motivo, la actividad de la LH puede incluirse junto con la de la FSH durante la estimulación ovárica, ajustando la dosis y el momento de administración según la edad de la paciente, su reserva ovárica, su perfil hormonal y su respuesta al tratamiento.

El equilibrio entre la FSH y la LH se puede ajustar a lo largo del ciclo de estimulación según cada paciente. En algunos casos, podemos comenzar el tratamiento solo con FSH para centrarnos principalmente en el crecimiento folicular temprano e introducir la actividad de la LH más adelante, a medida que los folículos se desarrollan. En otras pacientes, podemos usar FSH junto con una cantidad mucho menor de LH desde el principio, proporcionando cierto apoyo de LH mientras mantenemos la FSH como principal impulsora del crecimiento folicular temprano.

En mujeres jóvenes con una buena reserva ovárica y una producción natural de LH adecuada, la FSH por sí sola suele ser suficiente al inicio de la estimulación, ya que la propia LH de la paciente puede proporcionar el apoyo hormonal adicional necesario para el desarrollo folicular normal.

En otras pacientes, podemos optar por incluir una pequeña cantidad de actividad de LH desde el principio. Esto puede considerarse cuando la actividad natural de LH es relativamente baja, tras una supresión hipofisaria significativa, en algunas pacientes mayores o mujeres con reserva ovárica reducida, o cuando un ciclo de FIV previo ha mostrado una respuesta subóptima a la FSH sola. La cantidad de LH utilizada no tiene por qué ser alta; en pacientes seleccionadas, una dosis menor puede proporcionar actividad adicional de LH mientras que la FSH sigue siendo el principal impulsor del crecimiento folicular.

Por lo tanto, la decisión se individualiza y no se basa únicamente en la edad o la reserva ovárica. Los niveles hormonales basales, la reserva ovárica, los antecedentes de estimulación previa y la respuesta de los folículos durante el tratamiento ayudan a determinar el equilibrio más adecuado entre la FSH y la LH.

Preparaciones que contienen FSH recombinante

GONAL-f: folitropina alfa
Puregon: folitropina beta; comercializada como Follistim AQ en EE. UU.
Rekovelle: follitropin delta
Bemfola: follitropin alfa biosimilar
Ovaleap: follitropin alfa biosimilar

La FSH es particularmente importante para el reclutamiento y el desarrollo continuo de los folículos antrales, razón por la cual su actividad constituye la base de la mayoría de los protocolos de estimulación ovárica. La dosis requerida varía considerablemente entre pacientes. La edad, la AMH, el recuento de folículos antrales, el peso corporal, la respuesta previa a la estimulación y otros factores clínicos se consideran al seleccionar la dosis inicial. Posteriormente, la dosis puede ajustarse según los hallazgos ecográficos y los resultados hormonales.

Las distintas preparaciones de FSH recombinante son generalmente comparables en su capacidad para estimular el desarrollo folicular, y no existen pruebas contundentes de que una produzca sistemáticamente mejores resultados en cuanto a embarazos o nacimientos vivos que las demás. GONAL-f (folitropina alfa) y Puregon/Follistim (folitropina beta) cuentan con la trayectoria clínica más extensa, mientras que Rekovelle (folitropina delta) utiliza un sistema de dosificación diferente, individualizado según factores como la AMH y el peso corporal.

Bemfola y Ovaleap son biosimilares de la folitropina alfa y han demostrado una estimulación ovárica comparable a la de GONAL-f en ensayos clínicos. Suelen ser más económicos, aunque los precios varían considerablemente entre países, farmacias y sistemas sanitarios.

Preparaciones que incluyen actividad tanto de FSH como de LH.

Los preparados que incluyen actividad de FSH y LH proporcionan apoyo adicional de LH junto con FSH durante la estimulación ovárica. Están disponibles como preparados recombinantes, como Pergoveris (folitropina alfa + lutropina alfa), o como preparados de gonadotropina menopáusica humana (hMG), como Menopur y Merional. La hMG se obtiene de fuentes urinarias humanas purificadas y proporciona FSH junto con actividad de LH, gran parte de la cual proviene de la gonadotropina coriónica humana (hCG).

Estos medicamentos pueden utilizarse desde el inicio de la estimulación o introducirse más adelante en el ciclo, dependiendo de los niveles hormonales basales de la paciente, la reserva ovárica, la edad, la respuesta previa a la estimulación y el desarrollo folicular durante el tratamiento.

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En la mayoría de nuestros protocolos, especialmente en mujeres de mayor edad, la FSH proporciona la estimulación predominante para el reclutamiento y crecimiento folicular, mientras que se incluye una pequeña cantidad de actividad de LH desde el inicio de la estimulación. Esto proporciona un soporte continuo de LH durante todo el desarrollo folicular sin exponer los folículos a una actividad excesiva de LH al comienzo del ciclo. A medida que los folículos maduran, la LH contribuye cada vez más a la producción de andrógenos por las células de la teca, la síntesis de estradiol y las etapas posteriores del desarrollo folicular y ovocitario, mientras que la maduración final del ovocito se induce posteriormente con la inyección desencadenante.

Medicamentos coadyuvantes

Además de los medicamentos gonadotropinos estándar utilizados para la estimulación ovárica, algunas pacientes pueden beneficiarse de tratamientos complementarios diseñados para mejorar la sincronización folicular o modificar el entorno hormonal antes o durante la estimulación. Estos medicamentos no son necesarios en todos los ciclos de FIV y se seleccionan según la reserva ovárica de la paciente, la respuesta a tratamientos previos y las características de cada ciclo.

Letrozol

El letrozol es un inhibidor de la aromatasa que reduce temporalmente la conversión de andrógenos en estrógenos. Esto provoca una disminución transitoria de los niveles circulantes de estrógenos, lo que a su vez puede estimular a la hipófisis a producir más FSH endógena. Además, aumenta temporalmente la cantidad de andrógenos disponibles en el entorno folicular, lo que puede incrementar la sensibilidad folicular a la FSH.

En la FIV, el letrozol puede utilizarse junto con las inyecciones de gonadotropinas en determinados protocolos de estimulación. Resulta especialmente útil cuando se desea reducir la exposición a estrógenos, como en pacientes con afecciones sensibles a los estrógenos, y también puede incorporarse a protocolos para pacientes seleccionadas con una respuesta ovárica previa deficiente o subóptima.

El letrozol no debe considerarse un medicamento que aumente universalmente la cantidad de óvulos ni mejore su calidad. Su utilidad depende de cada paciente y del objetivo del protocolo de estimulación.

Preparación con estrógenos

La estimulación ovárica con estrógenos se realiza antes de que comience la estimulación, generalmente durante la última parte del ciclo menstrual previo a la FIV. Se administra una pequeña cantidad de estradiol en forma de gel, parche transdérmico o comprimidos durante varios días (normalmente menos de una semana) y luego se interrumpe su administración cuando comienza el siguiente ciclo de tratamiento.

El propósito es algo diferente al de administrar estrógenos durante un ciclo de transferencia embrionaria. En este caso, los estrógenos se utilizan principalmente para suprimir temporalmente el aumento natural de FSH que se produce hacia el final del ciclo anterior. Sin esta preparación, algunos folículos pueden comenzar a desarrollarse antes que otros, incluso antes de que comience la medicación para la FIV. Cuando posteriormente comienza la estimulación, esto puede resultar en un grupo desigual de folículos, con uno o dos folículos creciendo más rápido mientras que otros permanecen considerablemente más pequeños. Al moderar este aumento temprano de FSH, la preparación con estrógenos puede ayudar a sincronizar los pequeños folículos antrales antes de la estimulación, de modo que más de ellos comiencen a responder a las gonadotropinas aproximadamente en la misma etapa y podamos evitar tener una cohorte de folículos desincronizados donde algunos crecen antes que otros y no podemos aprovechar todos los folículos disponibles.

Esta estrategia puede ser particularmente útil en mujeres con reserva ovárica reducida, tendencia a la selección precoz del folículo dominante o ciclos de FIV previos con un crecimiento folicular marcadamente asincrónico. El objetivo no es aumentar la reserva ovárica en sí, sino optimizar el uso de los folículos disponibles en ese ciclo.

Al mismo tiempo, el estrógeno tiene un efecto supresor sobre el eje hipotálamo-hipófisis-ovárico. Por lo tanto, una estimulación excesiva o prolongada puede ser contraproducente en una paciente con una reserva ovárica muy limitada, especialmente si es sensible a la supresión. Por este motivo, la dosis, la duración y la idoneidad de la estimulación con estrógeno deben individualizarse en lugar de incluirse de forma rutinaria en todos los protocolos de FIV.

Hormona del crecimiento

La hormona del crecimiento (GH) puede utilizarse ocasionalmente como coadyuvante de la estimulación ovárica, especialmente en mujeres seleccionadas con reserva ovárica disminuida, una respuesta ovárica deficiente previa o un desarrollo ovocitario o embrionario inesperadamente deficiente en ciclos anteriores. La hormona del crecimiento interactúa con la vía de señalización del IGF-1 en el ovario y puede potenciar la respuesta de las células de la granulosa y los folículos en desarrollo a la FSH, lo que podría favorecer el desarrollo folicular y la maduración ovocitaria.

Existe una considerable variabilidad en la forma en que se utiliza la hormona del crecimiento. Los protocolos más cortos introducen la GH al inicio de la estimulación ovárica o poco antes, y la mantienen durante todo el periodo de estimulación. Los protocolos de pretratamiento más prolongados pueden comenzar varias semanas antes de la estimulación, basándose en la idea de que una exposición temprana podría influir en el entorno folicular durante las etapas de desarrollo previas al crecimiento dependiente de gonadotropinas. Sin embargo, aún no se ha establecido la dosis, el momento ni la duración óptimos.

Algunos estudios y metaanálisis en mujeres con baja respuesta ovárica han reportado un aumento en el número de ovocitos recuperados y maduros y, en algunos análisis, una mejora en las tasas de embarazo o nacimientos vivos. Sin embargo, la calidad y consistencia de esta evidencia siguen siendo limitadas, y otros ensayos aleatorizados no han logrado demostrar una mejora clara en la tasa de nacimientos vivos. Por lo tanto, la hormona del crecimiento no se requiere de forma rutinaria durante la estimulación ovárica en la FIV, pero puede considerarse como un complemento individualizado en pacientes cuidadosamente seleccionadas, especialmente después de una respuesta subóptima previa.

Preparación androgénica con testosterona transdérmica

Probablemente el complemento farmacológico adicional más interesante. Los andrógenos pueden aumentar la expresión del receptor de FSH en las células de la granulosa y favorecer el desarrollo folicular temprano. Se ha estudiado principalmente como pretratamiento para pacientes con baja respuesta ovárica o reserva ovárica disminuida, generalmente durante aproximadamente 2 a 8 semanas antes de la estimulación. Algunos metaanálisis han sugerido una mejor respuesta ovárica y mejores resultados en embarazos y nacimientos vivos, pero los resultados siguen siendo inconsistentes en la población, lo que significa que es poco probable que la premedicación con andrógenos sea igualmente beneficiosa para todas las pacientes. Por lo tanto, la guía ESHRE 2025 aún no recomienda el pretratamiento rutinario con testosterona, a pesar de reconocer algunos datos favorables de ensayos clínicos.

Su valor potencial puede depender en parte del entorno androgénico de la paciente. Teóricamente, las mujeres con niveles basales de testosterona o DHEA-S relativamente bajos podrían beneficiarse más de la suplementación que aquellas con niveles androgénicos adecuados o elevados. Por lo tanto, los niveles basales de andrógenos deben considerarse junto con la reserva ovárica y la respuesta a tratamientos previos al decidir si la estimulación androgénica es apropiada. No existe un umbral establecido de testosterona o DHEA-S que permita identificar de forma fiable a las mujeres que se beneficiarán. Por consiguiente, la estimulación androgénica debe considerarse un complemento selectivo e individualizado, en lugar de un componente rutinario de la estimulación ovárica en la FIV.

pretratamiento con DHEA

Esta es otra estrategia basada en andrógenos que se ha investigado particularmente en mujeres con reserva ovárica disminuida o antecedentes de baja respuesta ovárica. La DHEA es un andrógeno relativamente débil producido principalmente por las glándulas suprarrenales y actúa como precursor a partir del cual el cuerpo puede producir andrógenos más potentes, incluyendo testosterona, así como estrógenos. La justificación propuesta en la FIV es que mejorar el entorno androgénico intraovárico puede favorecer el desarrollo folicular temprano, aumentar la sensibilidad folicular a la FSH y, potencialmente, mejorar la respuesta a la estimulación ovárica.

A diferencia de la estimulación con testosterona, que administra testosterona directamente, generalmente mediante un gel transdérmico, la DHEA depende de las vías esteroidogénicas propias del paciente para convertirla en andrógenos. Esto significa que la respuesta hormonal a la DHEA puede variar considerablemente entre individuos. Además, la DHEA se suele utilizar durante un período de pretratamiento más prolongado, generalmente de varias semanas a aproximadamente 2-3 meses antes de la estimulación ovárica, mientras que los protocolos de estimulación con testosterona suelen utilizar períodos de pretratamiento más cortos.

Antes de considerar el tratamiento, puede ser útil evaluar el estado androgénico del paciente, incluyendo la DHEA-S y la testosterona total. La SHBG y la albúmina permiten evaluar o calcular la testosterona libre o biodisponible cuando sea apropiado. Esto puede ayudar a identificar a los pacientes que ya presentan un entorno androgénico adecuado o elevado, en quienes la suplementación androgénica adicional podría ser menos beneficiosa desde el punto de vista biológico. Si se prescribe DHEA durante un período prolongado, también se pueden reevaluar los niveles androgénicos para asegurar que la suplementación no produzca una exposición androgénica excesiva.

Algunos estudios y metaanálisis previos sugirieron mejoras en la respuesta ovárica y los resultados del embarazo, especialmente en mujeres con baja respuesta ovárica. Sin embargo, la evidencia más reciente y de mayor calidad ha sido considerablemente menos convincente. Una revisión Cochrane de 2024 concluyó que la DHEA probablemente produce poca o ninguna mejora en el nacimiento de un bebé vivo o el embarazo clínico en pacientes con baja respuesta, y la guía actualizada de la ESHRE no recomienda su uso rutinario antes ni durante la estimulación ovárica. Por esta razón, el pretratamiento con DHEA se considera más apropiado como un enfoque específico para abordar un entorno androgénico inadecuado en pacientes seleccionadas, en lugar de un tratamiento que mejore universalmente los resultados de la FIV. Su uso idealmente debería guiarse por el perfil androgénico basal de la paciente, la reserva ovárica y la respuesta previa a la estimulación, en lugar de prescribirse de forma rutinaria a todas las mujeres que se someten a FIV.

Protocolos de soporte mitocondrial

Nuestro director clínico, el Dr. Ahmet Ozyigit, ha desarrollado un protocolo integral de soporte mitocondrial para ovocitos, dirigido a pacientes seleccionadas, especialmente mujeres en edad reproductiva avanzada. Este protocolo está diseñado para favorecer el metabolismo energético celular, la función mitocondrial, la defensa antioxidante y otras vías biológicas implicadas en el mantenimiento de un entorno propicio para el desarrollo de los ovocitos.

El protocolo refleja la formación académica y clínica multidisciplinaria del Dr. Ozyigit. Además de su formación médica, posee títulos de posgrado en Embriología Clínica y Endocrinología, es miembro de la FAAMM (Academia Estadounidense de Medicina Antienvejecimiento, Metabólica y Funcional) y está certificado por la Junta Estadounidense de Medicina Regenerativa y Antienvejecimiento (ABAARM). Esta combinación de embriología clínica, medicina reproductiva y endocrina, y medicina de la longevidad ha dado lugar a un enfoque que considera el desarrollo del ovocito no solo desde una perspectiva reproductiva, sino también en el contexto de la biología mitocondrial, el metabolismo celular, el estrés oxidativo y los cambios relacionados con la edad que ocurren en el microambiente folicular.

Es importante destacar que el soporte mitocondrial no puede revertir el envejecimiento ovárico ni garantizar una mejora en la calidad de los ovocitos. Más bien, el objetivo es optimizar los aspectos potencialmente modificables del entorno metabólico y celular en el que se desarrollan los ovocitos, especialmente durante los meses previos a la estimulación ovárica.

Puede encontrar más información sobre la justificación y los componentes de este enfoque en nuestra página web. Protocolos antienvejecimiento de ovocitos página.

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Monitoreo de su respuesta

La estimulación ovárica no consiste simplemente en un tratamiento farmacológico fijo. Es necesario monitorizar los ovarios durante todo el tratamiento. La ecografía transvaginal se utiliza para determinar el número y el tamaño de los folículos en desarrollo en cada ovario y para evaluar el endometrio. Cuando sea necesario, los análisis de sangre para medir los niveles de estradiol (E2), LH y progesterona proporcionan información adicional. El estradiol ayuda a evaluar la actividad hormonal de la cohorte folicular en desarrollo. La monitorización de la LH puede identificar un aumento inesperado de esta hormona, mientras que la progesterona puede ayudar a detectar la luteinización prematura. En conjunto, estos hallazgos permiten a su médico decidir si se deben mantener o ajustar las dosis de la medicación y cuándo los folículos están listos para su maduración final. Por lo tanto, todos nuestros ciclos de ovocitos propios incluirán varias ecografías transvaginales, así como mediciones de LH, E2 y progesterona.

La inyección desencadenante

Cuando un número apropiado de folículos ha alcanzado el tamaño adecuado, se administra una inyección desencadenante para iniciar la maduración final de los ovocitos. Dependiendo del protocolo y las circunstancias individuales de la paciente, esto puede implicar hCG, un agonista de GnRH o una combinación de ambos. El momento es extremadamente importante. La extracción de óvulos se programa de acuerdo con el momento exacto de la inyección desencadenante, generalmente aproximadamente 35-36 horas después, antes de que ocurra la ovulación espontánea. Por esta razón, la inyección desencadenante debe administrarse precisamente en el momento indicado por su equipo médico. Puede encontrar más información sobre nuestras estrategias de desencadenamiento en nuestra página web.¿Cuándo es el momento adecuado para actuar?Artículo del blog.

Extracción de óvulos y fertilización

La extracción de óvulos se realiza bajo guía ecográfica, generalmente con sedación intravenosa. Se introduce una aguja a través de la pared vaginal hasta cada folículo accesible y se aspira el líquido folicular. El equipo de embriología examina el líquido para identificar los ovocitos. No todos los folículos contienen necesariamente un ovocito, y no todos los ovocitos extraídos estarán necesariamente maduros. Los ovocitos maduros se fertilizan posteriormente mediante ICSI, en la que se inyecta un espermatozoide seleccionado directamente en el ovocito. El desarrollo embrionario se monitoriza durante los días siguientes y los embriones adecuados se transfieren en el mismo ciclo o en una fecha posterior para lograr el embarazo. Con esto finaliza el proceso de FIV.

PARTE 2: Preparación endometrial para la transferencia de embriones frescos o congelados (TEC)

Un ciclo de preparación endometrial es diferente de un ciclo de estimulación ovárica. En un ciclo de estimulación ovárica, se utilizan medicamentos para estimular los ovarios y que produzcan múltiples óvulos. Sin embargo, esto no es necesario cuando la paciente ya tiene embriones congelados de un ciclo de FIV anterior o cuando se utilizan óvulos de donante para crear los embriones.

En estos casos, nuestro enfoque no se centra en los ovarios. El objetivo es preparar el revestimiento del útero (el endometrio) para la transferencia embrionaria. El endometrio debe desarrollarse adecuadamente y, lo que es fundamental, su desarrollo debe coincidir con la etapa de desarrollo del embrión que se transfiere. Esto ayuda a crear las condiciones idóneas para que el embrión se implante en el revestimiento uterino y se produzca el embarazo.

Existen varias maneras diferentes de preparar el endometrio para la transferencia de embriones.

Transferencia de embriones en ciclo natural

Para las pacientes con menstruaciones regulares y ovulación normal, es posible prepararse para la transferencia embrionaria sin utilizar medicamentos con estrógenos. En su lugar, seguimos el ciclo natural del cuerpo. El crecimiento del folículo y el momento de la ovulación se controlan mediante ecografías y, cuando es necesario, análisis hormonales de sangre. Una vez que sabemos cuándo ocurrirá la ovulación, o cuándo ya ha ocurrido, podemos programar cuidadosamente la transferencia embrionaria para que el desarrollo del revestimiento uterino se sincronice con la edad del embrión que se transfiere.

En ocasiones, se administra una inyección de hCG para controlar con mayor precisión el momento de la ovulación. Esto se conoce como ciclo natural modificado.

Una ventaja de este método es que el revestimiento uterino se desarrolla utilizando las propias hormonas de la paciente, sin necesidad de estrógeno adicional. Tras la ovulación, el folículo forma de forma natural el cuerpo lúteo, que produce progesterona y ayuda a mantener el revestimiento uterino durante las primeras etapas del embarazo.

Sin embargo, este método funciona mejor cuando la ovulación es razonablemente regular y predecible, y generalmente requiere un seguimiento más exhaustivo. Si la producción natural de progesterona del cuerpo no se considera suficiente, también se puede prescribir suplementación con progesterona.

Preparación endometrial con medicamentos o terapia de reemplazo hormonal

En un ciclo de preparación endometrial farmacológica, se utilizan medicamentos hormonales para preparar el revestimiento del útero y controlar el momento de la transferencia embrionaria. Este método puede emplearse para la transferencia de un embrión previamente congelado o cuando se crean embriones a partir de óvulos de donante.

El objetivo es el mismo en ambos casos: coordinar cuidadosamente el desarrollo del endometrio con la etapa de desarrollo del embrión que se transferirá.

Paso 1: Control o supresión del ciclo

En algunas pacientes, sobre todo en mujeres jóvenes con ciclos menstruales regulares, se puede recurrir a medicamentos para suprimir temporalmente la actividad natural de los ovarios. Esto ayuda a prevenir el desarrollo de un folículo inesperado o la ovulación prematura y permite un mayor control sobre el momento del tratamiento. No todas las pacientes necesitan este paso. Las mujeres que ya no tienen ciclos menstruales regulares o que han entrado en la menopausia generalmente no requieren supresión ovárica y suelen poder comenzar directamente con el tratamiento con estrógenos.

Paso 2Estrógeno

Posteriormente, se utiliza estrógeno para favorecer el crecimiento y desarrollo del revestimiento uterino. El valerato de estradiol es el más utilizado, aunque también pueden prescribirse otras formas de estrógeno. Tras un periodo de tratamiento con estrógeno, se realiza una ecografía para comprobar el grosor y el aspecto del endometrio. Antes de iniciar el tratamiento con progesterona, un revestimiento bien desarrollado suele presentar en la ecografía una apariencia característica de tres líneas o "trilaminar". No existe un grosor endometrial único que garantice la implantación. Por lo tanto, se tienen en cuenta el grosor y el aspecto del revestimiento, junto con las circunstancias individuales de la paciente, para determinar si el endometrio está preparado.

Paso 3Progesterona

Una vez que el endometrio está listo, se inicia el tratamiento con progesterona. Esta es una parte crucial del tratamiento, que requiere una sincronización precisa. La progesterona transforma el revestimiento uterino, pasando de un revestimiento en crecimiento a uno biológicamente preparado para recibir un embrión. La duración del tratamiento con progesterona debe ajustarse cuidadosamente a la etapa de desarrollo del embrión. En resumen, tanto el embrión como el revestimiento uterino deben estar en la etapa adecuada al mismo tiempo. Por ello, es fundamental comenzar el tratamiento con progesterona el día exacto indicado y seguir el calendario establecido.

Paso 4Transferencia de embriones

Una vez completado el tratamiento con progesterona durante el tiempo adecuado, se transfiere el embrión al útero. Según el tratamiento, puede tratarse de un embrión previamente congelado y descongelado o de un embrión recién creado con óvulos de donante. La transferencia embrionaria suele ser un procedimiento breve que no requiere anestesia. Se suele utilizar la ecografía para guiar la colocación del embrión en la cavidad uterina. Tras la transferencia, se continúa con el tratamiento con estrógenos y progesterona según el plan establecido para favorecer la salud del revestimiento uterino y las primeras etapas del embarazo.

En algunas mujeres, a menudo observamos una respuesta subóptima a las preparaciones estándar de estrógeno-progesterona y algunas mujeres simplemente no obtienen la apariencia trilaminar esperada con un grosor ideal para permitir una transferencia exitosa. A esto lo llamamos “endometrio resistente” y generalmente ofrecemos algunos enfoques para superar este problema. Puede encontrar más información en nuestro artículo del blog titulado “El endometrio resistente: cuando las preparaciones estándar no logran generar un grosor y una apariencia endometrial suficientes.”.