Quel est le bon moment pour déclencher l'action ?

La science de la taille des follicules, de la maturation finale des ovocytes et de la stratégie de double déclenchement

Une fois que la cohorte folliculaire en développement a atteint un stade approprié, une injection de déclenchement est administrée pour initier les dernières étapes de la maturation ovocytaire. Il s'agit d'une des étapes les plus cruciales d'un cycle de FIV, car le déclenchement stimule la reprise de la méiose ovocytaire et prépare les ovocytes matures à la ponction.

Le déclencheur peut contenir de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG), un agoniste de la GnRH ou, chez certaines patientes, une combinaison des deux, appelée double déclenchement. L'hCG se lie au récepteur de la LH et induit un signal de type LH relativement prolongé, favorisant la maturation ovocytaire finale. Un déclencheur par agoniste de la GnRH, utilisé dans un cycle antagoniste, stimule l'hypophyse, entraînant une brève poussée endogène de LH et de FSH.

Un double déclencheur L'hCG est donc associée à un agoniste de la GnRH, afin de bénéficier à la fois du pic endogène de LH/FSH induit par l'agoniste et de l'activité plus soutenue des récepteurs de la LH apportée par l'hCG. Cette approche est souvent envisagée chez certaines patientes, notamment lorsqu'un cycle précédent a abouti à un nombre d'ovocytes matures (MII) inférieur aux attentes, à un rendement ovocytaire relativement faible par rapport au nombre de follicules développés, ou à d'autres signes de maturation ovocytaire finale sous-optimale.

Des données cliniques soutiennent cette approche chez certaines patientes. Une revue systématique et une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés, réalisées par Hu et al. (2021) et intitulées « Agoniste de la GnRH et hCG (double déclenchement) versus déclenchement par hCG pour la maturation folliculaire », ont analysé 1 048 patientes ayant bénéficié d'une FIV. Comparé au déclenchement par hCG seul, le double déclenchement a permis d'obtenir environ 1,5 ovocyte supplémentaire, un ovocyte mature supplémentaire, un plus grand nombre d'ovocytes fécondés et d'embryons utilisables, ainsi qu'un taux de naissances vivantes plus élevé dans l'analyse groupée. Ces résultats sont encourageants, même s'ils ne signifient pas qu'un double déclenchement soit nécessaire ou supérieur pour toutes les patientes.

Quand déclenchons-nous le déclenchement ?

La taille du follicule est l'un des facteurs les plus importants utilisés pour déterminer le moment où la maturation finale des ovocytes doit être déclenchée, mais il n'existe pas de diamètre folliculaire unique optimal pour toutes les femmes.

Dans un cycle de stimulation ovarienne classique, on vise généralement à ce que la plupart des follicules cliniquement pertinents mesurent environ 16 à 21 mm au moment du déclenchement de l'ovulation. Cette pratique est globalement conforme aux pratiques internationales de FIV, où le déclenchement a généralement lieu lorsque plusieurs follicules dominants atteignent environ 16 à 22 mm.

Cependant, la relation entre la taille du follicule et la maturité de l'ovocyte est plus complexe que de simplement supposer que « plus gros, c'est mieux ». Le moment optimal peut être différent chez les femmes présentant une réserve ovarienne diminuée, une faible réponse ovarienne antérieure ou un âge reproductif plus avancé, en particulier lorsqu'il existe un risque de lutéinisation ou d'ovulation prématurée.

Une étude de 2025 intitulée « Détermination de la taille folliculaire optimale au moment du déclenchement chez les patientes présentant une réserve ovarienne diminuée et subissant un cycle d’ICSI » Nous avons examiné 430 follicules individuels provenant de 98 femmes présentant une insuffisance ovarienne. Les follicules mesurant entre 15 et 17 mm ont présenté un taux de ponction ovocytaire de 88,11 %, un taux de maturation MII de 83,31 %, un taux de fécondation de 97,11 % et un taux d'embryons de qualité optimale de 65,41 %, soit des résultats globaux significativement meilleurs que ceux obtenus avec des follicules mesurant entre 11 et 14 mm ou ≥ 18 mm. Il est important de noter que 13,31 % des patientes initialement programmées ont présenté une ovulation prématurée, et la taille moyenne du follicule dominant chez ces patientes était de 18,6 mm.

La même étude a révélé que les femmes ayant présenté une ovulation prématurée avaient des taux d'AMH significativement plus bas et des taux de FSH plus élevés, confirmant l'hypothèse selon laquelle une réserve ovarienne diminuée pourrait être associée à un comportement folliculaire différent et potentiellement à une maturation finale plus précoce. Fait intéressant, la taille optimale des follicules (15-17 mm) a été observée aussi bien chez les femmes jeunes que chez les femmes plus âgées présentant une réserve ovarienne diminuée, ce qui suggère que la réserve ovarienne et le comportement folliculaire pourraient être plus importants qu'une taille folliculaire standard pour déterminer le moment optimal du déclenchement de l'ovulation.

Des résultats similaires ont été rapportés par Lawrenz et al. (2024) dans l’étude « Les femmes présentant une réserve ovarienne fortement diminuée et subissant une fécondation in vitro en cycle naturel modifié bénéficient-elles d'un déclenchement plus précoce, lorsque les follicules sont de plus petite taille ? » Chez les femmes présentant une insuffisance ovarienne sévère, le déclenchement de l'ovulation à des follicules de 15 mm ou moins a significativement réduit le risque d'ovulation prématurée et d'annulation du cycle, comparativement à l'attente de follicules plus gros. Il est important de noter que ce déclenchement précoce n'a pas significativement diminué la probabilité de recueillir un ovocyte mature. Parmi les cycles ayant abouti à un recueil d'ovocytes, les taux de maturité étaient d'environ 92 % pour les follicules mesurant entre 13 et 15 mm et entre 15 et 17 mm, contre environ 59 % lorsque les follicules étaient autorisés à se développer au-delà de 17 mm dans leur analyse de sensibilité. Les auteurs ont conclu qu'attendre que les follicules dépassent 17 mm pourrait en réalité être désavantageux chez certaines femmes présentant une insuffisance ovarienne sévère.

Il existe également des preuves que les femmes présentant une réserve ovarienne réduite sont plus susceptibles de connaître une poussée prématurée de LH, même lorsqu'un antagoniste de la GnRH est utilisé. Une étude intitulée «La diminution de la réserve ovarienne prédispose à des pics prématurés d'hormone lutéinisante lors des cycles d'antagonistes de l'hormone de libération des gonadotrophines dans la fécondation in vitro.L’étude a révélé que les patients présentant des pics prématurés de LH étaient généralement plus âgés et avaient un taux de FSH de base plus élevé, un taux d’AMH plus faible et un nombre de follicules antraux plus faible que les patients non affectés.

Ces résultats concordent avec nos observations cliniques. Chez certaines patientes, notamment celles présentant une insuffisance ovarienne, des antécédents de lutéinisation précoce ou des ovocytes matures à des diamètres folliculaires plus petits, nous envisageons un déclenchement de l'ovulation plus précoce, parfois lorsque la majorité des follicules cliniquement pertinents mesurent environ 14 à 18 mm, plutôt que d'attendre que la plupart atteignent la taille conventionnelle.

Cela ne signifie pas que toutes les femmes âgées ou celles présentant une réserve ovarienne diminuée doivent bénéficier d'un déclenchement précoce de l'ovulation. Le moment du déclenchement doit rester individualisé. Un déclenchement trop précoce peut entraîner une proportion plus importante d'ovocytes immatures, tandis qu'un déclenchement trop tardif peut accroître le risque de lutéinisation ou d'ovulation prématurée chez les patientes prédisposées.

C’est pourquoi nous ne prenons pas notre décision uniquement en fonction de la taille du follicule. Nous prenons en compte le nombre et la répartition des tailles de follicules,

âge du patient,
AMH et nombre de follicules antraux,
Réponse antérieure à la FIV, durée de la stimulation,
taux de maturité ovocytaire antérieurs et,
Taux sériques d'œstradiol, de LH et de progestérone.

L’objectif n’est pas nécessairement de produire les follicules les plus gros possibles, mais d’identifier le moment où la plus grande proportion de la cohorte d’ovocytes disponibles est susceptible d’avoir atteint la capacité de développement sans attendre inutilement longtemps.

Moment du prélèvement des ovocytes

Une fois l'injection de déclenchement administrée, le timing devient crucial. La ponction ovocytaire est généralement programmée environ 35 à 36 heures plus tard, ce qui laisse suffisamment de temps pour la maturation finale des ovocytes et permet de les prélever avant la rupture folliculaire spontanée et l'ovulation.

C’est pourquoi l’injection de déclenchement doit être administrée précisément au moment indiqué par l’équipe médicale. Même un cycle de stimulation bien conçu peut être compromis si l’injection est administrée beaucoup plus tôt ou plus tard que prévu.

Les dimensions folliculaires et le calendrier évoqués ci-dessus doivent donc être considérés comme des valeurs de référence cliniques plutôt que comme des règles fixes. La croissance folliculaire et la maturation ovocytaire peuvent varier d'une patiente à l'autre, voire d'un cycle à l'autre chez une même patiente. La décision finale concernant le type et le moment du déclenchement de l'ovulation doit toujours être individualisée en fonction du tableau clinique complet.

Dr Ahmet Ozyigit,
MD, MSc, PgDip, FAAMM, ABAARM

Hôpital d'élite

Les références:

1. Hu KL, Wang S, Ye X, Zhang D, Hunt S. Agoniste de la GnRH et hCG (double déclenchement) versus déclenchement par hCG pour la maturation folliculaire : revue systématique et méta-analyse d’essais randomisés. Reproductive Biology and Endocrinology. 2021 ;19 :78. DOI : 10.1186/s12958-021-00766-5.

2. Naghshineh E, Ghasemi Tehrani H, Mehrabian F, Mardanian F, Rezaei M.

Détermination de la taille folliculaire optimale au moment du déclenchement de l'ovulation chez les patientes présentant une réserve ovarienne diminuée et bénéficiant d'une ICSI. Journal of Ovarian Research. 2025;18(1):284. DOI : 10.1186/s13048-025-01873-2.

3. Lawrenz B, Kalafat E, Ata B, Melado L, Del Gallego R, Elkhatib I, Fatemi H.

Les femmes présentant une insuffisance ovarienne sévère et bénéficiant d'une fécondation in vitro en cycle naturel modifié tirent-elles un bénéfice d'un déclenchement plus précoce de l'ovulation, lorsque les follicules sont plus petits ? Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2024;64(2):245–252. DOI : 10.1002/uog.27611.

4. Kochhar PK, Ghosh P. Une réserve ovarienne diminuée prédispose à des pics prématurés de LH lors de cycles avec antagonistes de la GnRH en fécondation in vitro. Journal of Human Reproductive Sciences. 2020;13(3):191–195. DOI : 10.4103/jhrs.JHRS_133_19