Обследование женщины перед циклом ЭКО

Перед началом цикла ЭКО оценка уровня гормонов у женщин служит двум основным целям: оценить овариальный резерв и понять, как функционирует гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось в исходном состоянии. Эта информация помогает предсказать, как яичники, вероятно, отреагируют на стимуляцию, и выявить возможные поддающиеся коррекции эндокринные нарушения.

В ходе первоначальных испытаний, АМГ АМГ — один из краеугольных камней оценки перед ЭКО. Он вырабатывается гранулезными клетками небольших антральных и преантральных фолликулов и отражает размер оставшегося фолликулярного пула. Поскольку АМГ демонстрирует относительно небольшие колебания в течение менструального цикла, он обеспечивает стабильную оценку овариального резерва и особенно полезен для прогнозирования количественного ответа на стимуляцию, такого как ожидаемое количество ооцитов. Он не позволяет напрямую предсказать качество эмбриона или потенциал беременности, но имеет неоценимое значение для консультирования пациенток относительно ожидаемого ответа и планирования цикла.

ФСГ и ЛГ Обычно их измеряют на 2-й или 3-й день цикла, и они дают представление о влиянии гипофиза на яичники. Базальный уровень ФСГ повышается по мере снижения овариального резерва, отражая уменьшение отрицательной обратной связи от ингибина B и эстрадиола. Повышенный уровень ФСГ указывает на снижение резерва и часто коррелирует с худшей реакцией на стимуляцию. ЛГ, хотя и более вариабелен и менее предсказуем сам по себе, помогает дополнить картину функции гипофиза и особенно актуален для пациенток с подозрением на овуляторную дисфункцию или синдромом, подобным СПКЯ, где может наблюдаться измененное соотношение ЛГ:ФСГ.

ЭстрадиолУровень эстрадиола, также измеряемый на ранней стадии фолликулярной фазы, важен для контекста. Нормальный или низкий уровень эстрадиола наряду с ФСГ дает более надежную интерпретацию овариального резерва. Необоснованно повышенный уровень эстрадиола в начале цикла может искусственно подавлять ФСГ и маскировать лежащее в основе снижение резерва, что может привести к чрезмерно оптимистичным ожиданиям, если интерпретировать его изолированно.

Пролактин а также анализы на функцию щитовидной железы, в частности. ТТГ и бесплатный Т4Эти нарушения являются частью базового скрининга, поскольку они могут препятствовать овуляции, имплантации и поддержанию беременности на ранних стадиях. Легкая гиперпролактинемия может нарушать секрецию гонадотропинов, в то время как явная и субклиническая дисфункция щитовидной железы связаны с худшими репродуктивными результатами. Выявление и коррекция этих проблем до стимуляции — это простой способ устранить потенциально обратимые препятствия на пути к успеху.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование для определения количества антральных фолликулов добавляет важнейший анатомический и функциональный аспект к гормональному тестированию. АФК Отражает количество фолликулов, пригодных для стимуляции, которые видны в начале цикла, и хорошо коррелирует как с уровнем АМГ, так и с ответом яичников. Важно отметить, что это позволяет напрямую визуализировать яичники, помогая выявить асимметрию, кисты или другие изменения, которые могут повлиять на сроки цикла или выбор протокола. Когда уровни АМГ и АФК совпадают, уверенность в оценке овариального резерва высока; когда они не совпадают, результаты ультразвукового исследования часто помогают в интерпретации.

Для женщин, у которых были неудачные циклы ЭКО или которые находятся в более старшей возрастной группе, как правило, 35 лет и старше, расширенное гормональное обследование может дать дополнительную информацию. На этом этапе вопрос заключается не только в количестве оставшихся фолликулов, но и в том, является ли внутрияичниковая гормональная среда оптимальной для развития фолликулов.

ДГЭА-С Этот гормон представляет интерес, поскольку служит предшественником выработки андрогенов яичниками. Адекватный уровень андрогенов в яичниках, по-видимому, поддерживает ранний рост фолликулов и экспрессию рецепторов ФСГ. Низкий уровень ДГЭА-С в некоторых исследованиях был связан с худшим ответом яичников, и выявление дефицита может помочь объяснить неудовлетворительные результаты у отдельных пациенток, особенно у тех, кто плохо отвечает на стимуляцию.

Общий уровень тестостерона и ШБГ Вместе они позволяют оценить уровень биодоступных андрогенов. Тестостерон в физиологических женских пределах играет вспомогательную роль в фолликулогенезе, в то время как SHBG регулирует количество свободного и биологически активного тестостерона. Высокий уровень SHBG может привести к функционально низкому уровню свободных андрогенов, даже если общий уровень тестостерона кажется нормальным, что может быть актуально для женщин с повторяющимися случаями низкого количества ооцитов или плохой реакцией на стимуляцию, несмотря на приемлемый уровень АМГ. И наоборот, избыток андрогенов может быть вредным, поэтому целью является баланс, а не бесконтрольное добавление.

В совокупности, первоначальное гормональное тестирование в сочетании с определением количества антральных фолликулов (AFC) обеспечивает надежную основу для большинства первых циклов ЭКО, позволяя проводить реалистичное консультирование и рациональный выбор протокола. У женщин с предыдущими неудачами или в позднем репродуктивном возрасте расширение оценки за счет включения параметров надпочечников и андрогенов может выявить более тонкие факторы, влияющие на ответ яичников, и помочь индивидуализировать последующие стратегии лечения. Ключевой момент заключается в том, что ни один тест не следует интерпретировать изолированно; именно интеграция биохимических и ультразвуковых данных приводит к наиболее клинически значимым выводам.

Негормональная оценка

Наряду с гормональным обследованием, существует группа негормональных параметров, которые оказывают существенное влияние на репродуктивный потенциал и способность выносить беременность, однако им часто уделяется недостаточно внимания на начальных этапах обследования. Эти факторы напрямую не влияют на овариальный резерв или реакцию на стимуляцию, но формируют биологическую среду, в которой происходят имплантация, плацентация и раннее эмбриональное развитие. Игнорирование этих факторов может привести к тому, что технически хорошо выполненные циклы ЭКО все равно не приведут к здоровой беременности.

Одной из наиболее часто игнорируемых областей является метаболическое здоровье. Уровень глюкозы натощак, HbA1c, инсулина натощак и основные параметры липидного обмена позволяют оценить чувствительность к инсулину и кардиометаболический статус. Даже умеренная инсулинорезистентность, значительно ниже порога явного диабета, может негативно влиять на компетентность ооцитов, рецептивность эндометрия и раннее плацентообразование. Гиперинсулинемия изменяет стероидогенез яичников и увеличивает окислительный стресс, а нарушение метаболизма глюкозы на ранних сроках беременности повышает риск выкидыша. Эти отклонения часто встречаются у женщин, не страдающих ожирением, и могут иметь «нормальные» результаты рутинных лабораторных анализов, если их специально не выявляют.

Воспалительные и связанные с железом маркеры — еще одна, хотя и малоизвестная, но важная область. Хроническое вялотекущее воспаление, отражающееся в таких маркерах, как высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP), ферритин или незначительные изменения в составе лейкоцитов, связано с худшей имплантацией и более высокими показателями потери беременности. Ферритин заслуживает особого внимания, поскольку как его дефицит, так и избыток могут быть проблематичными. Дефицит железа может ухудшать доставку кислорода и развитие плаценты, в то время как повышенный уровень ферритина, особенно при отсутствии перегрузки железом, часто отражает воспалительный или метаболический стресс, который может ухудшить репродуктивные результаты.

Уровень витаминов и микронутриентов также играет роль, которая часто недооценивается. Витамин D является наиболее обсуждаемым, но не единственным важным фактором. В некоторых исследованиях адекватный уровень витамина D ассоциируется с улучшением показателей имплантации и беременности, вероятно, за счет модуляции иммунной системы и воздействия на эндометрий. Уровень магния, витамина B12, фолиевой кислоты и йода может влиять на энергетический обмен, синтез ДНК и функцию щитовидной железы, даже при отсутствии явных синдромов дефицита. Эти дефициты могут не препятствовать зачатию полностью, но могут снижать устойчивость плода на ранних сроках беременности.

Дополнительные обследования для более чем 40 пациентов с повторными неудачными попытками ЭКО.

У женщин старше 40 лет с предыдущими неудачными циклами ЭКО расширенная оценка смещает акцент с изолированных концентраций гормонов на динамический метаболизм гормонов и физиологию стресса. На этом этапе овариальный резерв часто уже ограничен, поэтому результаты в непропорционально большей степени зависят от качества эндокринной и метаболической среды, в которой развиваются фолликулы и имплантируются эмбрионы. Традиционные анализы сыворотки крови позволяют определить статические уровни гормонов, но они не объясняют, как гормоны метаболизируются, выводятся или взаимодействуют с другими системами, такими как надпочечники, пути детоксикации печени и центральная стрессовая реакция.

голландское тестирование Рекомендуется проводить анализ метаболитов гормонов в моче, поскольку это позволяет получить представление о метаболизме эстрогенов, прогестерона и андрогенов, а не только об их уровнях в крови. В позднем репродуктивном возрасте неблагоприятные паттерны метаболитов эстрогенов, нарушение метилирования или чрезмерное преобразование в сторону более пролиферативных или воспалительных путей могут способствовать плохой рецептивности эндометрия или ранней потере беременности, несмотря на «нормальный» уровень эстрадиола в сыворотке крови. Аналогично, паттерны метаболитов прогестерона могут помочь объяснить неадекватность лютеиновой фазы, которая не очевидна при однократном измерении в сыворотке крови. С точки зрения ЭКО, эта информация помогает контекстуализировать повторные неудачи имплантации и способствует принятию более индивидуальных решений относительно поддержки лютеиновой фазы, сроков и более широкой метаболической оптимизации.

Пятиточечный анализ уровня кортизола в слюне Это дополняется картированием суточного ритма гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Хронический стресс, нарушения сна и длительная воспалительная нагрузка часто встречаются у женщин, перенесших несколько неудачных циклов, и могут приводить к сглаживанию или нарушению регуляции уровня кортизола. Кортизол напрямую взаимодействует с сигнализацией гонадотропинов, иммунной толерантностью и метаболизмом глюкозы, которые имеют решающее значение во время имплантации и раннего плацентообразования. Выявление аномальных паттернов кортизола позволяет проводить целенаправленные вмешательства, направленные на восстановление циркадного ритма и стрессоустойчивости, что, в свою очередь, может улучшить рецептивность эндометрия и стабильность ранней беременности.

В совокупности эти тесты не предназначены для рутинного скрининга всех пациенток, проходящих ЭКО, и не заменяют традиционное обследование у репродуктивного эндокринолога. Их ценность заключается в сложных, ответственных ситуациях, когда стандартные тесты не смогли объяснить неудовлетворительные результаты. В этой подгруппе, особенно у женщин старше 40 лет, понимание метаболизма гормонов и физиологии стресса может помочь усовершенствовать стратегии лечения и устранить поддающиеся коррекции факторы, которые в противном случае могут продолжать подрывать успех ЭКО.

Пациентки с повторяющимися выкидышами

У женщин с рецидивирующими выкидышами дополнительные обследования выходят за рамки оценки способности к имплантации и направлены на выявление факторов, препятствующих раннему эмбриональному развитию, плацентации и иммунной толерантности. По определению, эти пациентки уже продемонстрировали способность к зачатию, поэтому клинический вопрос смещается с «может ли произойти имплантация?» на «почему беременность не сохраняется?». Это различие имеет решающее значение, поскольку диагностические приоритеты отличаются от приоритетов при первичном бесплодии или плохом ответе яичников на стимуляцию.

С традиционной точки зрения, основное обследование включает осмотр полости матки для исключения... структурные аномалии к таким факторам относятся перегородки, подслизистые миомы, спайки или выраженный аденомиоз, которые могут нарушить имплантацию или прикрепление плаценты. Генетические факторы также играют центральную роль. Кариотипирование родителей Это рассматривается в случаях, когда причины потерь необъяснимы, особенно если они происходят на ранних стадиях и повторяются, поскольку сбалансированные хромосомные перестройки могут приводить к повторным анеуплоидным зачатиям. Параллельно, эмбриональная анеуплоидия остается наиболее распространенной причиной выкидыша, особенно с увеличением возраста матери, и этот контекст имеет важное значение при консультировании пациенток относительно прогноза и потенциальной роли преимплантационной генетической диагностики атипичной карциномы (ПГД-А).

Эндокринные и метаболические факторы являются еще одним краеугольным камнем оценки рецидивирующих выкидышей. Дисфункция щитовидной железы, даже на субклиническом уровне, постоянно ассоциируется с повышенным риском выкидыша, а нарушения уровня пролактина могут влиять на функцию желтого тела. Контроль гликемии и чувствительность к инсулину одинаково важны, поскольку нарушение метаболизма глюкозы и гиперинсулинемия могут негативно влиять на раннее плацентирование и эмбриональное развитие. Эти факторы могут быть незначительными и легко упускаются из виду, если тестирование ограничивается базовым скринингом. Они перечислены в наших рутинных анализах. Поэтому они будут включены в первоначальное обследование.

Оценка факторов свертывания крови и иммунной системы является более избирательной, но крайне актуальной для женщин с характерным анамнезом, таким как выкидыши, произошедшие после обнаружения сердечной активности плода, или плацентарные осложнения в предыдущих беременностях. Скрининг на антифосфолипидный синдром Обследование остается стандартным компонентом, поскольку это одна из немногих четко определенных и поддающихся лечению причин рецидивирующих выкидышей. С иммунологической точки зрения, антифосфолипидный синдром представляет собой наиболее четко определенное и научно обоснованное состояние, связанное с рецидивирующими потерями беременности. Как правило, обследование включает определение волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител и антител к β2-гликопротеину I, которые измеряются дважды с интервалом не менее двенадцати недель. Антифосфолипидные антитела нарушают функцию трофобласта, способствуют образованию микротромбов на границе между матерью и плодом и ухудшают развитие плаценты. Важно отметить, что это одна из немногих иммуноопосредованных причин выкидыша, для которой лечение низкими дозами аспирина и гепарина неизменно улучшает результаты, поэтому обследование остается стандартным компонентом оценки.

Помимо антифосфолипидного синдрома, иммунотестирование Этот вопрос становится все более сложным и противоречивым. В качестве факторов, способствующих потере беременности, особенно у женщин с имплантационной недостаточностью или потерями беременности после подтвержденной сердечной активности плода, предлагаются аномальная активность естественных клеток-киллеров, нарушение баланса цитокинов Th1/Th2 или чрезмерная воспалительная сигнализация. Хотя эти данные могут отражать неблагоприятную иммунную среду эндометрия, их интерпретация требует осторожности. Во многих случаях уровни в сыворотке крови не коррелируют с уровнями в эндометрии. Многие иммунные маркеры колеблются и не имеют стандартизированных пороговых значений, и аномальные результаты не обязательно означают причинно-следственную связь. 

Оценка тромбофилии Этот метод частично совпадает с иммунологическим тестированием, но рассматривает другой механизм: нарушение плацентарного кровообращения из-за аномального свертывания крови. Наследственные тромбофилии, такие как мутация гена MTHFR, мутация фактора V Лейдена, мутации гена протромбина или дефицит белка C, белка S и антитромбина, связаны с осложнениями беременности, а не с ранним выкидышем как таковым, включая позднюю потерю плода, отслоение плаценты и преэклампсию. Более широкое тестирование на тромбофилию и иммунологические нарушения требует тщательной клинической оценки во избежание чрезмерной интерпретации, но может быть информативным в отдельных случаях, если руководствоваться анамнезом, а не использовать его без разбора.

У пациенток с постоянными необъяснимыми выкидышами, особенно у пожилых женщин или у тех, кто перенес несколько попыток вспомогательной репродукции, оценка гормонального обмена и физиологии стресса может обеспечить более глубокое понимание проблемы. голландское тестирование Это позволяет оценивать метаболиты эстрогена и прогестерона, а не полагаться исключительно на уровни в сыворотке крови. Это может выявить дисбаланс в метаболизме эстрогена или недостаточную активность прогестерона на тканевом уровне, даже если концентрации в крови кажутся приемлемыми. Такие закономерности могут помочь объяснить уязвимость лютеиновой фазы, измененную передачу сигналов в эндометрии или воспалительные процессы, которые способствуют ранней потере беременности.

При продуманной интеграции эта расширенная система тестирования помогает сместить акцент в оценке рецидивирующих выкидышей с чисто контрольного подхода на более индивидуальное понимание причин, по которым беременность не развивается. У таких пациенток, особенно в позднем репродуктивном возрасте, выявление и устранение поддающихся коррекции системных факторов может улучшить не только шансы на зачатие, но и вероятность достижения и поддержания здоровой беременности.

Анализы на гормоны и их нормальные диапазоны

Тест	Типичный референтный диапазон (женщины репродуктивного возраста)	Альтернативные единицы измерения / Примечания
АМГ (антимюллеров гормон)	~1,0–4,0 нг/мл В разных лабораториях результаты могут отличаться, поэтому используйте эталонные образцы из соответствующих лабораторий.	≈7–28 пмоль/л (1 нг/мл ≈ 7,14 пмоль/л); значения снижаются с возрастом.
ФСГ (дни 2–3)	~3–10 МЕ/л	Незначительно более высокие значения (10–12 МЕ/л) могут быть допустимыми; значения >12–15 МЕ/л указывают на снижение резерва.
ЛГ (дни 2–3)	~2–10 МЕ/л	Интерпретация зависит от фазы цикла и соотношения ФСГ.
Эстрадиол (E2, 2–3 день)	~25–75 пг/мл	≈90–275 пмоль/л (1 пг/мл ≈ 3,67 пмоль/л)
Пролактин	~5–25 нг/мл	≈100–500 мМЕ/л (зависит от лабораторных условий); стресс и время проведения исследования влияют на результаты.
ТТГ	~0,5–2,5 мМЕ/л (целевой уровень до зачатия)	Многие программы ЭКО стремятся к уровню сперматозоидов <2,5 мМЕ/л.
Свободный Т4 (fT4)	~0,8–1,8 нг/дл	≈10–23 пмоль/л
AFC (количество антральных фолликулов)	Всего ~8–20 (в обоих яичниках)	Зависит от возраста; <5 — низкий, >20 — высокий риск ответа.
ДГЭА-С	~35–430 мкг/дл	≈0,9–11,6 мкмоль/л; снижается с возрастом
Общий тестостерон	~15–70 нг/дл	≈0,5–2,4 нмоль/л
ШБГ	~30–120 нмоль/л	Повышенный уровень тестостерона снижает уровень свободного (биодоступного) тестостерона.

Вот как должен выглядеть идеальный тест для женщин:

1. Трансвагинальное УЗИ для оценки количества антральных фолликулов на 2-й или 3-й день менструального цикла.

2. АМГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, ТТГ и СВТ4 в тот же день, что и УЗИ.

3. Общий анализ крови, витамин D, витамин B12, фолат, глюкоза натощак, инсулин натощак, HbA1c, аполипопротеин B, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды.

Для пациенток с предыдущими неудачными циклами лечения, СПКЯ и/или пациенток старше 35 лет:

Стандартный список выше + SHBG, общий тестостерон, DHEA.

Для пациентов старше 40 лет, проходящих лечение методом цитоплазматической трансплантации/МРТ:

Все вышеперечисленные тесты +

Голландский тест на метаболиты мочи

Пятиточечный тест на определение уровня кортизола в слюне.

Для пациенток с повторяющимися выкидышами

Стандартный список + тестирование на антифосфолипидные антитела, тестирование на тромбофилию, NK-клетки, Th1/Th2, DUTCH.

В конечном итоге, каждый назначенный анализ должен приводить к четкому и действенному решению. Проведение анализов ради полноты картины, без реалистичного плана действий на основе полученных результатов, не улучшает результаты ЭКО и часто приводит к путанице, дополнительным расходам и эмоциональной нагрузке. Результат имеет ценность только в том случае, если он существенно влияет на клинические решения, такие как выбор протокола, выбор лекарственных препаратов, сроки или поддерживающие вмешательства.

Когда назначаются комплексные исследования «просто чтобы проверить всё», они часто выявляют пограничные или плохо подтвержденные отклонения, для которых нет доказанного лечения или которые имеют неясную связь с успешностью беременности. В таких ситуациях тестирование может создавать больше неопределенности, чем ясности, смещая фокус внимания от действительно важных факторов. В отличие от этого, целенаправленный подход отдает приоритет исследованиям, которые либо объясняют предыдущие неудачи, либо открывают путь к конкретным, основанным на доказательствах вмешательствам.

Цель предоперационной оценки перед ЭКО, следовательно, состоит не в том, чтобы проверить все, что можно измерить, а в том, чтобы измерить то, на что можно повлиять. Вдумчивое, целенаправленное тестирование гарантирует, что каждый результат повышает ценность стратегии лечения, поддерживает принятие индивидуальных решений и в конечном итоге повышает вероятность успешной и устойчивой беременности.