ЭКО старше 50 лет для пожилых женщин

Вспомогательные подходы, такие как обогащенная тромбоцитами плазма яичников (PRP) Исследуются методы лечения с использованием экзосом, направленные на усиление рекрутирования примордиальных фолликулов и улучшение внутрияичниковой микросреды. Хотя эти вмешательства могут временно улучшить активность яичников у отдельных пациенток, их эффективность снижается с возрастом, и они не обращают вспять фундаментальное возрастное снижение компетентности ооцитов (Sfakianoudis et al., 2019). По нашему клиническому опыту, самой пожилой пациентке, достигшей естественной беременности или беременности с помощью ЭКО после лечения PRP яичников, было 47 лет, что подчеркивает сохранение биологических ограничений, несмотря на появление регенеративных подходов. Поэтому значимый ответ на лечение PRP яичников можно ожидать до 47 лет у пациенток, у которых все еще сохраняется приемлемый уровень активности примордиальных фолликулов.

Когда терапия с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) яичников впервые была внедрена в клиническую практику, преобладающей гипотезой, в значительной степени основанной на ранних экспериментальных работах групп, связанных с Гарвардом, было предположение, что PRP может активировать спящую популяцию стволовых клеток яичников, способных к de novo оогенезу у взрослых женщин. Эта концепция основывалась на доклинических наблюдениях, предполагающих существование митотически активных стволовых клеток зародышевой линии в корковом слое яичника и их потенциал дифференцироваться в функциональные ооциты при определенных условиях стимуляции (Johnson et al., 2004; White et al., 2012). Однако, по мере того как мы начали применять PRP в клинической практике, накапливающиеся наблюдения указывали на то, что этот механизм вряд ли является доминирующим биологическим путем у человека. Вместо этого клинические и лабораторные данные все чаще указывали на то, что основными реагирующими на воздействие PRP являются остаточные примордиальные фолликулы, а не вновь активированная линия стволовых клеток.

На практике у пациенток, прошедших процедуру PRP яичников, не наблюдалось признаков устойчивого или экспоненциального образования фолликулов, что ожидалось бы при истинном оогенезе, опосредованном стволовыми клетками. Напротив, наблюдаемые изменения, такие как временное повышение уровня АМГ, периодическое возобновление менструаций у женщин в пери- или постменопаузальном периоде и ограниченное количество фолликулов, выявленное при ультразвуковом исследовании, больше соответствовали усиленной активации, выживаемости или синхронизации ранее существовавших примордиальных фолликулов (Sfakianoudis et al., 2019; Pantos et al., 2022). С механистической точки зрения это согласуется с известными биологическими эффектами PRP, которые включают доставку факторов роста, таких как PDGF, VEGF, TGF-β и IGF-1, способных улучшать местный ангиогенез, снижать окислительный стресс и модулировать внутрияичниковые сигнальные пути, участвующие в активации фолликулов и раннем фолликулогенезе (Marx, 2004; Kawamura et al., 2013).

Эти наблюдения позволяют предположить, что PRP яичников может функционировать в первую очередь как модулятор микроокружения, а не как истинная регенеративная терапия, способная восполнить овариальный резерв. Улучшая поддержку стромы, васкуляризацию и локальный баланс цитокинов, PRP может способствовать привлечению или созреванию фолликулов, которые уже присутствовали, но функционально находились в состоянии покоя. Это различие имеет важное клиническое значение, поскольку объясняет как ограниченную величину, так и возрастную зависимость реакции на PRP, а также подчеркивает, почему PRP яичников не может преодолеть фундаментальные ограничения, налагаемые прогрессирующим старением яичников или сильным истощением фолликулов. Следовательно, PRP не следует рассматривать как метод индукции истинного неоогенеза в яичниках взрослых людей.

Аналогичным образом, передовые методы, такие как митохондриальная заместительная терапия (МЗТ) или ЭКО с переносом цитоплазмы По-прежнему требуется наличие зрелых (MII) ооцитов, и поэтому возможности остаются ограниченными старением яичников и остаточным качеством ооцитов (Zhang et al., 2017).

Таким образом, даже у пациенток, еще не вступивших в менопаузу, продолжающих регулярно менструировать и демонстрирующих некоторую степень остаточной активности яичников, вероятность наступления беременности с использованием собственных ооцитов резко снижается после 47–48 лет. На этом этапе ограничивающим фактором является не только функция яичников, но и компетентность ооцитов, поскольку возрастные мейотические ошибки, митохондриальная дисфункция и кумулятивное повреждение ДНК существенно ухудшают потенциал развития оставшихся ооцитов. Хотя передовые и экспериментальные методы, такие как PRP-терапия яичников, цитоплазматический перенос или методы замещения митохондрий, могут умеренно оптимизировать среду яичников или цитоплазму, они не могут полностью преодолеть фундаментальные биологические ограничения, налагаемые старением ооцитов. Следовательно, вероятность получения жизнеспособного эуплоидного эмбриона и устойчивой беременности с использованием собственных яйцеклеток после этого возраста остается крайне низкой, и этот факт следует четко разъяснить пациентке во время консультирования, чтобы способствовать принятию информированных и реалистичных решений.

В отличие от этого, результаты беременности при использовании донорских ооцитов в значительной степени не зависят от хронологического возраста реципиентки, при условии, что матка гормонально подготовлена и пациентка здорова и готова к беременности. В Центре ЭКО Северного Кипра ЭКО с донорскими яйцеклетками Процедура ЭКО с использованием донорских яйцеклеток обычно предлагается женщинам старше 50 лет, при этом установленный законом предельный возраст для лечения составляет 56 лет. До этого возраста лечение может проводиться без дополнительного разрешения регулирующих органов. После 56 лет случаи рассматриваются индивидуально и требуют разрешения Министерства здравоохранения. Успех ЭКО с использованием донорских яйцеклеток у женщин старше 50 лет хорошо задокументирован: показатели имплантации и рождения живых детей сопоставимы с показателями у более молодых пациенток, что отражает доминирующую роль возраста яйцеклеток, а не возраста матки, в репродуктивных результатах (Paulson et al., 2002; Sauer, 2015).

Высококачественное лечение бесплодия включает в себя эффективную коммуникацию, индивидуальный подход к принятию медицинских решений и эмпатию — все это имеет важное значение для учета ожиданий, ценностей и эмоционального благополучия пациентов. Хотя юридические или этические ограничения порой могут ограничивать доступные варианты, прозрачный диалог между пациентами и врачами часто позволяет найти взаимоприемлемые и медицински обоснованные решения.

Возраст остается одним из наиболее обсуждаемых факторов на стыке законодательства об ЭКО и клинической практики. Многие центры лечения бесплодия устанавливают юридические или институциональные возрастные ограничения, которые сильно различаются в разных странах: иногда они составляют всего 42 года, а в других случаях достигают 50 лет и старше. Примечательно, что многие из этих ограничений обусловлены скорее этическими или социальными соображениями, чем объективными медицинскими противопоказаниями. С медицинской точки зрения, лечение бесплодия является медицинским вмешательством и должно в первую очередь основываться на научно обоснованной оценке здоровья матери и риска беременности. При условии, что женщина тщательно обследована и признана здоровой с медицинской точки зрения, один только хронологический возраст не должен являться абсолютным препятствием для лечения (ESHRE, 2015).

Старение репродуктивной системы у женщин начинается в раннем возрасте. Овариальный резерв формируется во время внутриутробного развития, достигая пика в несколько миллионов ооцитов, которые впоследствии подвергаются непрерывному истощению. Начиная с периода полового созревания, потеря фолликулов ускоряется, оставляя примерно 101 ТП3Т от первоначального резерва к 30 годам и менее 31 ТП3Т к 40 годам (Wallace and Kelsey, 2010). Хотя количество и качество ооцитов резко снижаются, рецептивность матки в значительной степени сохраняется с возрастом, что позволяет успешно вынашивать беременность у женщин старшего возраста при использовании донорских ооцитов. Это различие лежит в основе целесообразности предложения ЭКО с использованием донорских яйцеклеток женщинам в постменопаузе.

За последние десятилетия значительно улучшились продолжительность жизни и общее состояние здоровья. В Европе средняя продолжительность жизни женщин сейчас превышает 82 года, и многие возрастные заболевания эффективно лечатся с помощью современной медицинской помощи. Имеющиеся данные о беременности у женщин старше 50 лет не демонстрируют непропорционального риска для матери при тщательном обследовании и наблюдении за пациентками (Sauer, 2015). Генетические риски для потомства в значительной степени снижаются за счет использования молодых донорских ооцитов, и менопауза сама по себе больше не должна рассматриваться как абсолютный показатель репродуктивной неспособности, так же как преждевременная менопауза у молодых женщин не считается противопоказанием к лечению бесплодия.

В Центре ЭКО Северного Кипра лечение бесплодия для женщин старше 50 лет проводится на основе индивидуальной медицинской оценки, а не произвольных возрастных ограничений. Наш подход направлен на устранение дискриминации по возрасту при сохранении строгих медицинских стандартов. Все кандидатки проходят комплексное обследование, включающее гематологические, почечные, печеночные, метаболические и гормональные анализы, а также кардиологический скрининг с помощью электрокардиографии и эхокардиографии. Состояния, которые могут усугубиться во время беременности, такие как неконтролируемая гипертония, диабет или серьезные заболевания сердца, считаются противопоказаниями независимо от хронологического возраста. Пациенткам также предоставляется подробная информация о повышенной вероятности осложнений, связанных с беременностью, в старших возрастных группах и необходимости усиленного дородового наблюдения.

Для женщин старше 50 лет возможности лечения бесплодия неизбежно ограничены особенностями строения яичников. PRP-терапия с использованием экзосом остается экспериментальным методом в этой возрастной группе, доказательства эффективности которого ограничены, и к ней следует подходить соответственно. В отличие от этого, ЭКО с использованием донорских ооцитов остается золотым стандартом, предлагая высокие показатели успеха и хорошо изученный профиль безопасности. В этом контексте принятие решений должно основываться на медицинском заключении, а не только на возрасте, обеспечивая этичность, доказательную базу и пациентоориентированность лечения бесплодия.

Для получения дополнительной информации о наших процедурах, пожалуйста, связаться с нами!

Поделитесь этой информацией с другими!