Évaluation féminine avant un cycle de FIV

Avant d'entamer un cycle de FIV, l'évaluation hormonale féminine remplit deux objectifs principaux : estimer la réserve ovarienne et comprendre le fonctionnement basal de l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien. Ces informations permettent d'anticiper la réponse ovarienne à la stimulation et de déceler d'éventuels troubles endocriniens corrigibles.

Lors des premiers essais, AMH L'AMH est un élément fondamental du bilan pré-FIV. Produite par les cellules de la granulosa des petits follicules antraux et pré-antraux, elle reflète la taille de la réserve folliculaire restante. Du fait de sa faible variation au cours du cycle menstruel, elle fournit une estimation stable de la réserve ovarienne et est particulièrement utile pour prédire la réponse quantitative à la stimulation, notamment le nombre d'ovocytes attendus. Bien qu'elle ne prédise pas directement la qualité embryonnaire ni les chances de grossesse, elle est essentielle pour conseiller les patientes sur la réponse attendue et la planification du cycle.

FSH et LH Les taux de FSH et de LH sont généralement mesurés au deuxième ou au troisième jour du cycle et renseignent sur l'activité hypophysaire au niveau des ovaires. Le taux basal de FSH augmente à mesure que la réserve ovarienne diminue, reflétant une réduction du rétrocontrôle négatif exercé par l'inhibine B et l'œstradiol. Un taux élevé de FSH suggère une réserve ovarienne diminuée et est souvent corrélé à une moins bonne réponse à la stimulation. Le taux de LH, bien que plus variable et moins prédictif à lui seul, contribue à compléter le tableau de la fonction hypophysaire et est particulièrement pertinent chez les patientes présentant une suspicion de dysfonctionnement ovulatoire ou un profil similaire au SOPK, où un rapport LH/FSH modifié peut être observé.

EstradiolLe dosage de l'œstradiol, également réalisé en début de phase folliculaire, est important pour le contexte. Un taux d'œstradiol normal ou bas, associé à celui de la FSH, permet une interprétation plus fiable de la réserve ovarienne. Un taux d'œstradiol anormalement élevé en début de cycle peut artificiellement supprimer la FSH et masquer une réserve ovarienne diminuée, ce qui peut conduire à des attentes trop optimistes si ce résultat est interprété isolément.

Prolactine et des tests de la fonction thyroïdienne, en particulier TSH et T4 gratuitCes anomalies font partie du bilan initial car des perturbations de ces axes peuvent affecter l'ovulation, l'implantation et le maintien de la grossesse en début de gestation. Une hyperprolactinémie légère peut perturber la sécrétion de gonadotrophines, tandis que des dysfonctionnements thyroïdiens, qu'ils soient manifestes ou infracliniques, ont été associés à des résultats de reproduction moins favorables. Identifier et corriger ces problèmes avant la stimulation ovarienne est un moyen simple d'éliminer les obstacles potentiellement réversibles à la réussite de la grossesse.

L'évaluation par échographie transvaginale du nombre de follicules antraux ajoute une dimension anatomique et fonctionnelle cruciale aux tests hormonaux. AFC Ce paramètre reflète le nombre de follicules recrutables visibles en début de cycle et présente une bonne corrélation avec l'AMH et la réponse ovarienne. Surtout, il permet une visualisation directe des ovaires, facilitant l'identification d'asymétries, de kystes ou d'autres anomalies susceptibles d'influencer le calendrier du cycle ou le choix du protocole. Lorsque l'AMH et le nombre de follicules antraux (NFA) concordent, l'estimation de la réserve ovarienne est fiable ; en cas de discordance, les résultats de l'échographie permettent souvent d'orienter l'interprétation.

Chez les femmes ayant connu des cycles de FIV infructueux ou appartenant à une tranche d'âge plus avancée (généralement 35 ans et plus), des analyses hormonales approfondies peuvent apporter des précisions supplémentaires. À ce stade, il s'agit non seulement de déterminer le nombre de follicules restants, mais aussi de savoir si l'environnement hormonal intra-ovarien est optimal pour leur développement.

DHEA-S Ce composé présente un intérêt particulier car il sert de précurseur à la production d'androgènes ovariens. Des taux adéquats d'androgènes dans l'ovaire semblent favoriser la croissance folliculaire précoce et l'expression du récepteur de la FSH. Dans certaines études, de faibles taux de DHEA-S ont été associés à une réponse ovarienne moins favorable ; identifier une carence peut donc contribuer à expliquer des résultats sous-optimaux chez certaines patientes, notamment celles présentant une faible réponse.

testostérone totale et SHBG L'ensemble de ces paramètres permet d'évaluer les taux d'androgènes biodisponibles. La testostérone, dans les valeurs physiologiques féminines, joue un rôle permissif dans la folliculogenèse, tandis que la SHBG régule la quantité de testostérone libre et biologiquement active. Un taux élevé de SHBG peut entraîner des taux d'androgènes libres fonctionnellement bas, même lorsque le taux de testostérone totale semble normal. Ceci peut être pertinent chez les femmes présentant des ovocytes peu abondants ou une faible réponse malgré un taux d'AMH acceptable. À l'inverse, un excès d'androgènes peut être néfaste ; l'objectif est donc de rechercher un équilibre plutôt qu'une supplémentation systématique.

L'association des analyses hormonales initiales et du comptage des follicules antraux (CFA) constitue un cadre solide pour la plupart des premiers cycles de FIV, permettant un conseil adapté et un choix rationnel du protocole. Chez les femmes ayant connu des échecs antérieurs ou d'âge reproductif avancé, l'évaluation des paramètres surrénaliens et androgéniques peut révéler des facteurs plus subtils influençant la réponse ovarienne et contribuer à personnaliser les stratégies thérapeutiques ultérieures. Il est essentiel de retenir qu'aucun test ne doit être interprété isolément ; c'est l'intégration des données biochimiques et échographiques qui permet de tirer les conclusions les plus pertinentes sur le plan clinique.

Évaluation non hormonale

Outre l'évaluation hormonale, un ensemble de paramètres non hormonaux, souvent négligés lors du bilan initial, ont un impact significatif sur le potentiel de fertilité et la capacité à mener une grossesse à terme. Ces facteurs n'altèrent pas directement la réserve ovarienne ni la réponse à la stimulation, mais ils façonnent l'environnement biologique de l'implantation, de la placentation et du développement embryonnaire précoce. Les ignorer peut conduire à des cycles de FIV techniquement parfaits, mais sans grossesse viable.

L'un des aspects les plus souvent négligés est la santé métabolique. La glycémie à jeun, l'HbA1c, l'insulinémie à jeun et les paramètres lipidiques de base renseignent sur la sensibilité à l'insuline et l'état cardiométabolique. Même une légère insulinorésistance, bien en deçà du seuil du diabète manifeste, peut nuire à la compétence ovocytaire, à la réceptivité endométriale et à la placentation précoce. L'hyperinsulinémie altère la stéroïdogenèse ovarienne et accroît le stress oxydatif, tandis qu'une mauvaise gestion du glucose en début de grossesse augmente le risque de fausse couche. Ces anomalies sont fréquemment présentes chez des femmes non obèses et leurs analyses biologiques de routine peuvent être « normales » si elles ne sont pas spécifiquement recherchées.

Les marqueurs inflammatoires et liés au fer constituent un autre domaine discret mais important. Une inflammation chronique de bas grade, reflétée par des marqueurs tels que la hs-CRP, la ferritine ou de subtiles modifications du profil leucocytaire, a été associée à une implantation moins favorable et à des taux de fausses couches plus élevés. La ferritine mérite une attention particulière, car une carence comme un excès peuvent être problématiques. Une carence en fer peut altérer l'oxygénation du placenta et son développement, tandis qu'une ferritine élevée, notamment en l'absence de surcharge en fer, reflète souvent un stress inflammatoire ou métabolique susceptible de compromettre la fertilité.

Le statut vitaminique et micronutritionnel joue également un rôle souvent sous-estimé. La vitamine D est le facteur le plus souvent évoqué, mais elle n'est pas le seul. Des taux adéquats de vitamine D sont associés à une amélioration des taux d'implantation et de grossesse dans certaines études, probablement par modulation immunitaire et effets sur l'endomètre. Le statut en magnésium, vitamine B12, folate et iode peut influencer le métabolisme énergétique, la synthèse de l'ADN et la fonction thyroïdienne, même en l'absence de carence manifeste. Ces carences ne constituent pas nécessairement un obstacle à la conception, mais peuvent réduire la fertilité en début de grossesse.

Examens complémentaires pour les patientes de plus de 40 ans ayant connu des échecs répétés de FIV

Chez les femmes de plus de 40 ans ayant déjà connu des échecs de FIV, cette évaluation approfondie déplace l'attention des concentrations hormonales isolées vers le métabolisme hormonal dynamique et la physiologie du stress. À ce stade, la réserve ovarienne est souvent déjà limitée, de sorte que les résultats sont fortement influencés par la qualité de l'environnement endocrinien et métabolique dans lequel les follicules se développent et les embryons s'implantent. Les analyses sériques classiques mesurent les taux hormonaux statiques, mais n'expliquent pas comment les hormones sont métabolisées, éliminées ou interagissent avec d'autres systèmes tels que l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, les voies de détoxification hépatiques et la réponse centrale au stress.

Tests néerlandais L'analyse des métabolites hormonaux urinaires est demandée car elle permet de mieux comprendre le métabolisme des œstrogènes, de la progestérone et des androgènes, au-delà de leur simple concentration plasmatique. Chez les femmes d'âge maternel avancé, des profils métaboliques œstrogéniques défavorables, une méthylation altérée ou une conversion excessive vers des voies prolifératives ou inflammatoires peuvent contribuer à une faible réceptivité endométriale ou à une fausse couche précoce malgré un taux d'œstradiol sérique « normal ». De même, les profils métaboliques de la progestérone peuvent aider à expliquer une insuffisance lutéale non décelable par un simple dosage sérique. Dans le cadre d'une FIV, ces informations permettent de mieux comprendre les échecs d'implantation répétés et d'orienter les décisions concernant le soutien de la phase lutéale, son calendrier et l'optimisation métabolique globale.

Test de cortisol salivaire en cinq points Cette approche complète ces données en cartographiant le rythme circadien de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Le stress chronique, les troubles du sommeil et l'inflammation chronique sont fréquents chez les femmes ayant connu plusieurs cycles infructueux et peuvent entraîner un aplatissement ou un dérèglement des courbes de cortisol. Le cortisol interagit directement avec la signalisation des gonadotrophines, la tolérance immunitaire et le métabolisme du glucose, autant d'éléments essentiels à l'implantation et à la placentation précoce. L'identification de profils de cortisol anormaux permet des interventions ciblées visant à rétablir le rythme circadien et la résilience au stress, ce qui peut améliorer la réceptivité endométriale et la stabilité de la grossesse en début de développement.

Pris ensemble, ces tests ne constituent pas un dépistage systématique pour toutes les patientes en FIV, ni un substitut aux bilans endocrinologiques de la reproduction classiques. Leur intérêt réside dans les situations complexes et à forts enjeux où les tests standards n'ont pas permis d'expliquer les résultats insatisfaisants. Chez ce sous-groupe, notamment chez les femmes de plus de 40 ans, la compréhension du métabolisme hormonal et de la physiologie du stress peut contribuer à affiner les stratégies de traitement et à cibler les facteurs modifiables susceptibles de compromettre le succès de la FIV.

Les patientes présentant des fausses couches à répétition

Chez les femmes présentant des fausses couches à répétition, les examens complémentaires ne se limitent pas à l'évaluation de la capacité d'implantation ; ils visent à identifier les facteurs qui perturbent le développement embryonnaire précoce, la placentation et la tolérance immunitaire. Par définition, ces patientes ont déjà démontré leur capacité à concevoir ; la question clinique passe donc de « l'implantation est-elle possible ? » à « pourquoi la grossesse ne se maintient-elle pas ? ». Cette distinction est cruciale, car les priorités diagnostiques diffèrent de celles en cas d'infertilité primaire ou de faible réponse ovarienne.

D'un point de vue conventionnel, l'évaluation de base comprend l'examen de la cavité utérine afin d'exclure anomalies structurelles Des anomalies telles que des septa, des fibromes sous-muqueux, des adhérences ou une adénomyose importante peuvent perturber l'implantation ou la fixation placentaire. Les facteurs génétiques jouent également un rôle primordial. Caryotype parental On y pense lorsque les pertes sont inexpliquées, en particulier si elles surviennent précocement et de façon répétée, car des réarrangements chromosomiques équilibrés peuvent conduire à des conceptions aneuploïdes récurrentes. Parallèlement, aneuploïdie embryonnaire demeure la cause la plus fréquente de fausse couche, surtout avec l'âge maternel avancé, et ce contexte est essentiel lors du conseil aux patientes sur le pronostic et le rôle potentiel du DPI-A.

Les facteurs endocriniens et métaboliques constituent un autre élément fondamental de l'évaluation des fausses couches à répétition. Un dysfonctionnement thyroïdien, même infraclinique, est systématiquement associé à un risque accru de fausse couche, et des anomalies de la prolactine peuvent perturber la fonction lutéale. Le contrôle glycémique et la sensibilité à l'insuline sont tout aussi importants, car une mauvaise gestion du glucose et une hyperinsulinémie peuvent nuire à la placentation précoce et au développement embryonnaire. Ces facteurs peuvent être subtils et facilement négligés si les examens se limitent à un dépistage de base. Ils sont inclus dans nos examens de routine et, par conséquent, font partie intégrante du bilan initial.

L’évaluation des facteurs de coagulation et immunitaires est plus sélective mais très pertinente chez les femmes présentant des antécédents caractéristiques, tels que des fausses couches survenues après la détection d’une activité cardiaque fœtale ou des complications placentaires lors de grossesses antérieures. syndrome des antiphospholipides Le syndrome des antiphospholipides demeure un examen standard, car il s'agit de l'une des rares causes clairement définies et traitables de fausses couches à répétition. Sur le plan immunitaire, ce syndrome représente l'affection la mieux définie et la plus étayée par des preuves scientifiques, associée aux fausses couches à répétition. Les tests comprennent généralement la recherche d'anticoagulant lupique, d'anticorps anticardiolipine et d'anticorps anti-β2-glycoprotéine I, mesurés à deux reprises à au moins douze semaines d'intervalle. Les anticorps antiphospholipides perturbent la fonction trophoblastique, favorisent la formation de microthrombus à l'interface materno-fœtale et altèrent le développement placentaire. Il est important de noter que ce syndrome est l'une des rares causes de fausse couche à médiation immunitaire pour lesquelles un traitement par aspirine à faible dose et héparine a démontré une amélioration constante du pronostic, ce qui explique pourquoi il demeure un élément standard du bilan.

Au-delà du syndrome des antiphospholipides, tests immunitaires La situation se complexifie et devient plus controversée. Une activité anormale des cellules NK, un déséquilibre des cytokines Th1/Th2 ou une signalisation inflammatoire excessive ont été proposés comme facteurs contribuant aux fausses couches, notamment chez les femmes présentant un échec d'implantation ou des fausses couches survenant après une activité cardiaque fœtale documentée. Bien que ces observations puissent refléter un environnement immunitaire endométrial hostile, leur interprétation doit être prudente. Dans de nombreux cas, les taux sériques ne sont pas corrélés aux taux endométriaux. De nombreux marqueurs immunitaires fluctuent et ne disposent pas de seuils standardisés ; des résultats anormaux n'impliquent donc pas automatiquement un lien de causalité. 

Évaluation de la thrombophilie Bien que ces tests recoupent les tests immunologiques, ils ciblent un mécanisme différent : une perfusion placentaire altérée due à une coagulation anormale. Les thrombophilies héréditaires, telles que les mutations du gène MTHFR, du facteur V Leiden, du gène de la prothrombine ou les déficits en protéine C, protéine S et antithrombine, ont été associées à des complications de la grossesse plutôt qu’à une fausse couche précoce à proprement parler, notamment la perte fœtale tardive, le décollement placentaire et la prééclampsie. Un bilan plus large de la thrombophilie et des tests immunologiques exige un jugement clinique rigoureux afin d’éviter toute surinterprétation, mais peut s’avérer informatif dans certains cas, lorsqu’il est guidé par l’anamnèse et non utilisé de manière systématique.

Chez les patientes présentant des fausses couches inexpliquées persistantes, en particulier celles qui sont plus âgées ou qui ont subi plusieurs tentatives de procréation médicalement assistée, l'évaluation du métabolisme hormonal et de la physiologie du stress peut apporter un niveau de compréhension plus approfondi. Tests néerlandais Cette méthode permet d'évaluer les métabolites des œstrogènes et de la progestérone plutôt que de se fier uniquement aux taux sériques. Elle peut révéler des déséquilibres du métabolisme des œstrogènes ou une activité progestative insuffisante au niveau tissulaire, même lorsque les concentrations circulantes semblent acceptables. De tels profils peuvent contribuer à expliquer la fragilité de la phase lutéale, les altérations de la signalisation endométriale ou les tendances inflammatoires qui participent aux fausses couches précoces.

Intégrée de manière réfléchie, cette approche diagnostique élargie permet de faire évoluer l'évaluation des fausses couches à répétition, passant d'une approche purement systématique à une compréhension plus individualisée des causes de ces interruptions de grossesse. Chez ces patientes, notamment celles d'âge maternel avancé, l'identification et la prise en charge des facteurs systémiques modifiables peuvent améliorer non seulement les chances de conception, mais aussi celles de mener à bien une grossesse saine et évolutive.

Tests hormonaux et leurs valeurs normales

Test	Valeurs de référence typiques (femme en âge de procréer)	Unités alternatives / Notes
AMH (hormone anti-müllérienne)	~1,0–4,0 ng/mL Cela diffère d'un laboratoire à l'autre, utilisez donc les références des laboratoires.	≈7–28 pmol/L (1 ng/mL ≈ 7,14 pmol/L) ; les valeurs diminuent avec l’âge
FSH (Jour 2–3)	~3–10 UI/L	Des valeurs légèrement supérieures (10–12 UI/L) peuvent encore être acceptables ; >12–15 UI/L suggèrent une réserve réduite
LH (Jour 2–3)	~2–10 UI/L	L'interprétation dépend de la phase du cycle et du rapport FSH/FSH
Estradiol (E2, Jour 2–3)	~25–75 pg/mL	≈90–275 pmol/L (1 pg/mL ≈ 3,67 pmol/L)
Prolactine	~5–25 ng/mL	≈100–500 mUI/L (conversion dépendante du laboratoire) ; le stress et le moment de la mesure influencent les résultats.
TSH	~0,5–2,5 mUI/L (objectif préconceptionnel)	De nombreux programmes de FIV visent un taux d'hormones inférieur à 2,5 mUI/L.
T4 libre (fT4)	~0,8–1,8 ng/dL	≈10–23 pmol/L
AFC (Nombre de follicules antraux)	~8 à 20 au total (les deux ovaires)	Risque de réponse dépendant de l'âge ; < 5 ans : faible ; > 20 ans : élevé
DHEA-S	~35–430 µg/dL	≈0,9–11,6 µmol/L ; diminue avec l’âge
Testostérone totale	~15–70 ng/dL	≈0,5–2,4 nmol/L
SHBG	~30–120 nmol/L	Des niveaux plus élevés réduisent la testostérone libre (biodisponible)

Voici, sous forme de liste, à quoi devrait ressembler un test idéal pour les femmes :

1- Échographie transvaginale pour l'évaluation du nombre de follicules antraux le 2e ou le 3e jour des règles.

2- AMH, FSH, LH, Estradiol, Prolactine, TSH et fT4 le même jour que l'échographie.

3- NFS, vitamine D, vitamine B12, folate, glycémie à jeun, insuline à jeun, HOMA-IR, HbA1c, Apo B, cholestérol total, LDL, HDL, triglycérides.

Pour les patientes ayant déjà connu des échecs de cycles de FIV, atteintes du SOPK et/ou âgées de plus de 35 ans :

Liste standard ci-dessus + SHBG, testostérone totale, DHEA.

Pour les patients de plus de 40 ans suivant un traitement par transfert cytoplasmique/MRT :

Tous les tests ci-dessus +

Tests néerlandais de métabolites urinaires

Test de cortisol salivaire en 5 points.

Pour les patientes souffrant de fausses couches à répétition

Liste standard + Tests antiphospholipides, tests de thrombophilie, NK, Th1/Th2, DUTCH.

En fin de compte, chaque examen prescrit doit déboucher sur une décision claire et concrète. Réaliser des examens par simple formalité, sans plan réaliste d'action, n'améliore pas les résultats de la FIV et engendre souvent confusion, coûts supplémentaires et charge émotionnelle. Un résultat n'est utile que s'il influence de manière significative les décisions cliniques, telles que le choix du protocole, des médicaments, le calendrier des interventions ou les traitements de soutien.

Lorsque des bilans exhaustifs sont prescrits « par simple précaution », ils révèlent fréquemment des anomalies limites ou mal validées, sans traitement éprouvé ni lien évident avec le succès de la grossesse. Dans ces situations, les examens complémentaires peuvent engendrer plus d'incertitude que de clarté, détournant l'attention des facteurs réellement importants. À l'inverse, une approche ciblée privilégie les investigations permettant d'expliquer les échecs antérieurs ou d'ouvrir la voie à des interventions spécifiques, fondées sur des données probantes.

L’objectif du bilan pré-FIV n’est donc pas de tester tout ce qui peut être mesuré, mais de mesurer ce sur quoi on peut agir. Des tests réfléchis et ciblés garantissent que chaque résultat apporte une valeur ajoutée à la stratégie de traitement, soutient la prise de décision personnalisée et, en fin de compte, améliore les chances d’une grossesse réussie et durable.