FIV de plus de 50 ans pour les femmes âgées

Les approches complémentaires telles que plasma riche en plaquettes ovarien (PRP) Des thérapies combinées à base d'exosomes sont explorées afin de stimuler le recrutement des follicules primordiaux et d'améliorer le microenvironnement intra-ovarien. Bien que ces interventions puissent améliorer transitoirement l'activité ovarienne chez certaines patientes, leur efficacité diminue avec l'âge et elles ne permettent pas d'inverser le déclin fondamental de la compétence ovocytaire lié à l'âge (Sfakianoudis et al., 2019). Dans notre expérience clinique, la patiente la plus âgée ayant obtenu une grossesse naturelle ou par FIV après un traitement par PRP ovarien avait 47 ans, ce qui souligne la persistance de limites biologiques malgré l'émergence d'approches régénératives. Par conséquent, une réponse significative au traitement par PRP ovarien peut être envisagée jusqu'à l'âge de 47 ans chez les patientes présentant encore une activité folliculaire primordiale acceptable.

Lors de l'introduction des thérapies par plasma riche en plaquettes (PRP) ovarien en pratique clinique, l'hypothèse dominante, largement inspirée par les premiers travaux expérimentaux de groupes affiliés à Harvard, était que le PRP pourrait activer une population de cellules souches ovariennes dormantes, capables d'ovogenèse de novo chez la femme adulte. Ce concept reposait sur des observations précliniques suggérant l'existence de cellules souches germinales mitotiquement actives au sein du cortex ovarien et leur potentiel de différenciation en ovocytes fonctionnels dans des conditions de stimulation spécifiques (Johnson et al., 2004 ; White et al., 2012). Cependant, dès le début de l'application du PRP ovarien en clinique, les observations accumulées ont indiqué que ce mécanisme était peu susceptible d'être la voie biologique prédominante chez l'humain. Au contraire, les résultats cliniques et de laboratoire ont de plus en plus suggéré que les principaux répondeurs à l'exposition au PRP étaient les follicules primordiaux résiduels plutôt qu'une lignée de cellules souches nouvellement activées.

En pratique, les patientes ayant bénéficié d'une injection de PRP ovarienne n'ont pas présenté de signes de génération folliculaire soutenue ou exponentielle, contrairement à ce qui serait attendu en cas de véritable ovogenèse induite par les cellules souches. Les modifications observées, telles que des augmentations transitoires de l'AMH, la reprise occasionnelle des menstruations chez les femmes en péri- ou post-ménopause et un recrutement folliculaire limité à l'échographie, étaient plutôt compatibles avec une activation, une survie ou une synchronisation accrues des follicules primordiaux préexistants (Sfakianoudis et al., 2019 ; Pantos et al., 2022). D'un point de vue mécanistique, cela correspond aux effets biologiques connus du PRP, qui incluent l'apport de facteurs de croissance tels que le PDGF, le VEGF, le TGF-β et l'IGF-1 qui peuvent améliorer l'angiogenèse locale, réduire le stress oxydatif et moduler les voies de signalisation intra-ovariennes impliquées dans l'activation folliculaire et la folliculogenèse précoce (Marx, 2004 ; Kawamura et al., 2013).

Ces observations suggèrent que le PRP ovarien agirait principalement comme un modulateur du microenvironnement plutôt que comme une véritable thérapie régénératrice capable de reconstituer la réserve ovarienne. En améliorant le soutien stromal, la vascularisation et l'équilibre cytokinique local, le PRP peut faciliter le recrutement ou la maturation de follicules déjà présents mais fonctionnellement quiescents. Cette distinction est cliniquement importante, car elle explique à la fois l'amplitude limitée et la dépendance à l'âge des réponses au PRP, et elle souligne pourquoi le PRP ovarien ne peut surmonter les contraintes fondamentales imposées par le vieillissement ovarien avancé ou une déplétion folliculaire sévère. Par conséquent, le PRP ne doit pas être considéré comme une méthode permettant d'induire une véritable néo-ovogenèse dans les ovaires humains adultes.

De même, des techniques avancées telles que la thérapie de remplacement mitochondrial (TRM) ou FIV avec transfert cytoplasmique nécessitent toujours la disponibilité d’ovocytes matures (MII) et restent donc limitées par le vieillissement ovarien et la qualité résiduelle des ovocytes (Zhang et al., 2017).

Par conséquent, même chez les patientes non ménopausées, présentant des cycles menstruels réguliers et une activité ovarienne résiduelle, les chances de grossesse avec des ovocytes autologues diminuent fortement après 47-48 ans. À ce stade, le facteur limitant n'est plus seulement la fonction ovarienne, mais aussi la compétence ovocytaire. En effet, les erreurs méiotiques liées à l'âge, les dysfonctionnements mitochondriaux et les lésions cumulatives de l'ADN altèrent considérablement le potentiel de développement des ovocytes restants. Si des interventions avancées et expérimentales, telles que le PRP ovarien, le transfert cytoplasmique ou les techniques de remplacement mitochondrial, peuvent légèrement optimiser l'environnement ovarien ou cytoplasmique, elles ne permettent pas de surmonter les contraintes biologiques fondamentales liées au vieillissement ovocytaire. En conséquence, la probabilité d'obtenir un embryon viable et euploïde et de mener une grossesse à terme avec ses propres ovocytes après cet âge demeure extrêmement faible. Il est essentiel d'aborder clairement cette réalité lors de la consultation afin d'éclairer la prise de décision des patientes.

En revanche, les résultats des grossesses obtenues grâce à un don d'ovocytes sont largement indépendants de l'âge chronologique de la receveuse, à condition que l'utérus soit préparé hormonalement et que la patiente soit médicalement apte à une grossesse. Au Centre de FIV de Chypre du Nord, FIV avec donneuse d'ovules La fécondation in vitro avec don d'ovocytes est couramment proposée aux femmes de plus de 50 ans, la limite légale d'âge étant de 56 ans. Jusqu'à cet âge, le traitement peut être administré sans autorisation réglementaire supplémentaire. Au-delà de 56 ans, chaque cas est évalué individuellement et nécessite l'autorisation du ministère de la Santé. Le succès de la FIV avec don d'ovocytes chez les femmes de plus de 50 ans est bien documenté, avec des taux d'implantation et de naissances vivantes comparables à ceux des receveuses plus jeunes, ce qui souligne le rôle prépondérant de l'âge de l'ovocyte par rapport à l'âge utérin dans les résultats de la reproduction (Paulson et al., 2002 ; Sauer, 2015).

Des soins de fertilité de qualité reposent sur une communication efficace, des décisions médicales personnalisées et l'empathie, autant d'éléments essentiels pour répondre aux attentes, aux valeurs et au bien-être émotionnel des patients. Si des contraintes juridiques ou éthiques peuvent parfois limiter les options disponibles, un dialogue transparent entre patients et cliniciens permet souvent de trouver des solutions mutuellement acceptables et médicalement pertinentes.

L'âge demeure l'un des facteurs les plus controversés à l'intersection de la législation et de la pratique clinique en matière de FIV. De nombreux centres de fertilité imposent des limites d'âge légales ou institutionnelles qui varient considérablement d'un pays à l'autre, allant parfois de 42 ans à 50 ans, voire plus. Il est à noter que nombre de ces restrictions sont davantage motivées par des considérations éthiques ou sociétales que par des contre-indications médicales objectives. D'un point de vue médical, le traitement de la fertilité est une intervention de santé publique et devrait être guidé avant tout par une évaluation fondée sur des données probantes de la santé maternelle et des risques liés à la grossesse. Si une femme est examinée de manière approfondie et jugée apte médicalement, l'âge chronologique ne devrait pas constituer à lui seul un obstacle absolu au traitement (ESHRE, 2015).

Le vieillissement reproductif féminin débute tôt dans la vie. La réserve ovarienne se constitue pendant le développement fœtal, avec un pic estimé à plusieurs millions d'ovocytes, qui subissent ensuite une diminution continue. À partir de la puberté, la perte folliculaire s'accélère, ne laissant qu'environ 101 TP3T de la réserve initiale à l'âge de 30 ans et moins de 31 TP3T à l'âge de 40 ans (Wallace et Kelsey, 2010). Si la quantité et la qualité des ovocytes diminuent fortement, la réceptivité utérine reste largement préservée avec l'âge, permettant des grossesses réussies chez les femmes plus âgées grâce au don d'ovocytes. Cette particularité justifie de proposer la FIV avec don d'ovocytes aux femmes ménopausées.

L’espérance de vie et l’état de santé général se sont considérablement améliorés ces dernières décennies. En Europe, l’espérance de vie moyenne des femmes dépasse désormais 82 ans, et de nombreuses pathologies liées à l’âge sont efficacement prises en charge grâce aux soins médicaux modernes. Les données actuelles concernant les grossesses chez les femmes de plus de 50 ans ne mettent pas en évidence de risque maternel disproportionné lorsque les patientes font l’objet d’un dépistage et d’un suivi rigoureux (Sauer, 2015). Les risques génétiques pour la descendance sont largement atténués par le recours à des ovocytes de jeunes donneuses, et la ménopause elle-même ne doit plus être considérée comme un marqueur absolu d’incapacité reproductive, de même que la ménopause précoce chez les femmes jeunes n’est pas considérée comme une contre-indication aux traitements de fertilité.

Au Centre de FIV de Chypre du Nord, les traitements de fertilité pour les femmes de plus de 50 ans sont proposés sur la base d'une évaluation médicale individualisée, et non selon des critères d'âge arbitraires. Notre approche vise à éliminer toute discrimination liée à l'âge, tout en maintenant des normes médicales rigoureuses. Toutes les candidates font l'objet d'une évaluation complète, comprenant des analyses hématologiques, rénales, hépatiques, métaboliques et hormonales, ainsi qu'un bilan cardiovasculaire avec électrocardiographie et échocardiographie. Les pathologies susceptibles d'être aggravées par une grossesse, telles que l'hypertension non contrôlée, le diabète ou une cardiopathie significative, constituent des contre-indications, quel que soit l'âge. Les patientes sont également informées en détail du risque accru de complications liées à la grossesse chez les femmes plus âgées et de la nécessité d'un suivi prénatal renforcé.

Chez les femmes de plus de 50 ans, les options de traitement de la fertilité sont nécessairement limitées par la biologie ovarienne. Le PRP ovarien avec exosomes demeure une intervention exploratoire dans cette tranche d'âge, avec des données probantes limitées, et doit être envisagé comme tel. En revanche, la FIV avec don d'ovocytes reste la technique de référence, offrant des taux de réussite élevés et un profil de sécurité bien établi. Dans ce contexte, le jugement médical, plutôt que l'âge seul, doit guider la prise de décision, afin de garantir que les soins de fertilité restent éthiques, fondés sur des preuves et centrés sur la patiente.

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