Evaluación femenina antes de un ciclo de FIV

Antes de iniciar un ciclo de FIV, la evaluación hormonal femenina tiene dos objetivos principales: estimar la reserva ovárica y comprender el funcionamiento basal del eje hipotálamo-hipofisario-ovárico. Esta información ayuda a anticipar la probable respuesta de los ovarios a la estimulación y a determinar si existen problemas endocrinos corregibles.

En las pruebas iniciales, AMH Es uno de los pilares de la evaluación pre-FIV. Es producida por las células de la granulosa de los folículos antrales y preantrales pequeños y refleja el tamaño del pool folicular restante. Dado que la AMH presenta una variación relativamente baja a lo largo del ciclo menstrual, proporciona una estimación estable de la reserva ovárica y es particularmente útil para predecir la respuesta cuantitativa a la estimulación, como el número esperado de ovocitos. No predice directamente la calidad embrionaria ni el potencial de embarazo, pero es invaluable para asesorar a las pacientes sobre la respuesta esperada y la planificación del ciclo.

FSH y LH Se miden típicamente en el día 2 o 3 del ciclo y brindan información sobre la estimulación hipofisaria a los ovarios. La FSH basal aumenta a medida que disminuye la reserva ovárica, lo que refleja una menor retroalimentación negativa de la inhibina B y el estradiol. Una FSH elevada sugiere una reserva disminuida y a menudo se correlaciona con una peor respuesta a la estimulación. La LH, aunque más variable y menos predictiva por sí sola, ayuda a completar el cuadro de la función hipofisaria y es particularmente relevante en pacientes con sospecha de disfunción ovulatoria o patrones similares al SOP, donde puede observarse una relación LH:FSH alterada.

Estradiol, también medido al inicio de la fase folicular, es importante para el contexto. Un nivel normal o bajo de estradiol junto con la FSH proporciona una interpretación más fiable de la reserva ovárica. Un nivel de estradiol excesivamente elevado al inicio del ciclo puede suprimir artificialmente la FSH y enmascarar una reserva disminuida subyacente, lo que puede generar expectativas demasiado optimistas si se interpreta de forma aislada.

Prolactina y pruebas de función tiroidea, específicamente hormona estimulante de tiroides (TSH) y T4 libre, forman parte del cribado basal, ya que las alteraciones en estos ejes pueden interferir con la ovulación, la implantación y el mantenimiento del embarazo en las primeras etapas. La hiperprolactinemia leve puede interrumpir la secreción de gonadotropinas, mientras que la disfunción tiroidea, tanto manifiesta como subclínica, se ha asociado con peores resultados reproductivos. Identificar y corregir estos problemas antes de la estimulación es una forma sencilla de eliminar obstáculos potencialmente reversibles para el éxito.

La evaluación ecográfica transvaginal del recuento de folículos antrales agrega una dimensión anatómica y funcional crucial a las pruebas hormonales. AFC Refleja el número de folículos reclutables visibles al inicio del ciclo y se correlaciona bien con la AMH y la respuesta ovárica. Es importante destacar que permite la visualización directa de los ovarios, lo que ayuda a identificar asimetrías, quistes u otros hallazgos que pueden influir en la sincronización del ciclo o la elección del protocolo. Cuando la AMH y el AFC concuerdan, la confianza en la estimación de la reserva ovárica es alta; cuando son discordantes, los hallazgos ecográficos suelen ayudar a orientar la interpretación.

Para las mujeres que han tenido ciclos de FIV negativos o que se encuentran en edades avanzadas, generalmente de 35 años o más, las pruebas hormonales prolongadas pueden aportar información adicional. En esta etapa, la pregunta no es solo cuántos folículos quedan, sino también si el entorno hormonal intraovárico es óptimo para el desarrollo folicular.

DHEA-S Es de interés porque actúa como precursor de la producción ovárica de andrógenos. Unos niveles adecuados de andrógenos en el ovario parecen favorecer el crecimiento folicular temprano y la expresión del receptor de FSH. En algunos estudios, los niveles bajos de DHEA-S se han asociado con una respuesta ovárica más deficiente, y la identificación de una deficiencia puede ayudar a explicar los resultados subóptimos en pacientes seleccionadas, en particular en aquellas con baja respuesta.

Testosterona total y SHBG En conjunto, permiten evaluar los niveles biodisponibles de andrógenos. La testosterona, en rangos fisiológicos femeninos, desempeña un papel permisivo en la foliculogénesis, mientras que la SHBG regula la cantidad de testosterona libre y biológicamente activa. Un nivel elevado de SHBG puede resultar en niveles funcionalmente bajos de andrógenos libres, incluso cuando la testosterona total parece normal, lo cual puede ser relevante en mujeres con una producción ovocitaria baja repetida o una respuesta deficiente a pesar de una AMH aceptable. Por el contrario, un exceso de andrógenos puede ser perjudicial, por lo que el objetivo es equilibrar la producción de ovocitos en lugar de la suplementación indiscriminada.

En conjunto, las pruebas hormonales iniciales combinadas con el AFC proporcionan un marco sólido para la mayoría de los primeros ciclos de FIV, lo que permite un asesoramiento realista y una selección racional del protocolo. En mujeres con fracasos previos o edad reproductiva avanzada, ampliar la evaluación para incluir parámetros suprarrenales y androgénicos puede revelar factores sutiles que contribuyen a la respuesta ovárica y ayudar a individualizar las estrategias de tratamiento posteriores. La clave reside en que ninguna prueba debe interpretarse de forma aislada; es la integración de los datos bioquímicos y ecográficos la que conduce a las conclusiones más relevantes desde el punto de vista clínico.

Evaluación no hormonal

Además de la evaluación hormonal, existe un grupo de parámetros no hormonales que tienen un impacto significativo en el potencial de fertilidad y la capacidad de gestar un embarazo. Sin embargo, a menudo se les da poca importancia durante las evaluaciones iniciales. Estos factores no alteran directamente la reserva ovárica ni la respuesta a la estimulación, pero sí configuran el entorno biológico en el que se producen la implantación, la placentación y el desarrollo embrionario temprano. Ignorarlos puede llevar a ciclos de FIV técnicamente bien ejecutados que, aun así, no logren un embarazo saludable.

Una de las áreas que más se pasa por alto es la salud metabólica. La glucosa en ayunas, la HbA1c, la insulina en ayunas y los parámetros lipídicos básicos proporcionan información sobre la sensibilidad a la insulina y el estado cardiometabólico. Incluso una resistencia a la insulina leve, muy por debajo del umbral de la diabetes manifiesta, puede afectar negativamente la competencia ovocitaria, la receptividad endometrial y la placentación temprana. La hiperinsulinemia altera la esteroidogénesis ovárica y aumenta el estrés oxidativo, mientras que la alteración del manejo de la glucosa durante las primeras etapas del embarazo aumenta el riesgo de aborto espontáneo. Estas anomalías se presentan con frecuencia en mujeres sin obesidad y pueden tener análisis de laboratorio rutinarios "normales" a menos que se busque específicamente.

Los marcadores inflamatorios y relacionados con el hierro son otro dominio discreto pero importante. La inflamación crónica de bajo grado, reflejada en marcadores como la PCR-us, la ferritina o cambios sutiles en el patrón leucocitario, se ha asociado con una implantación más deficiente y mayores tasas de aborto espontáneo. La ferritina merece especial atención, ya que tanto su deficiencia como su exceso pueden ser problemáticos. La deficiencia de hierro puede afectar el aporte de oxígeno y el desarrollo placentario, mientras que la ferritina elevada, especialmente en ausencia de sobrecarga de hierro, suele reflejar estrés inflamatorio o metabólico que puede afectar la reproducción.

El estado de las vitaminas y los micronutrientes también desempeña un papel que a menudo se subestima. La vitamina D es el factor más discutido, pero no el único relevante. En algunos estudios, unos niveles adecuados de vitamina D se asocian con mejores tasas de implantación y embarazo, probablemente mediante la modulación inmunitaria y los efectos endometriales. El estado de magnesio, vitamina B12, folato y yodo puede influir en el metabolismo energético, la síntesis de ADN y la función tiroidea, incluso en ausencia de síndromes de deficiencia evidente. Estas deficiencias pueden no impedir la concepción por completo, pero pueden reducir la resiliencia durante las primeras etapas del embarazo.

Pruebas adicionales para más de 40 pacientes con repetidos fracasos de FIV

En mujeres mayores de 40 años con ciclos de FIV fallidos previos, esta evaluación ampliada desplaza el enfoque de las concentraciones hormonales aisladas al metabolismo hormonal dinámico y la fisiología del estrés. En esta etapa, la reserva ovárica suele estar ya limitada, por lo que los resultados se ven desproporcionadamente influenciados por la calidad del entorno endocrino y metabólico en el que se desarrollan los folículos y se implantan los embriones. Las pruebas séricas tradicionales registran los niveles hormonales estáticos, pero no explican cómo se metabolizan, se eliminan o interactúan las hormonas con otros sistemas, como el eje suprarrenal, las vías de desintoxicación hepática y la respuesta central al estrés.

Pruebas holandesas Se solicita la evaluación de los metabolitos hormonales urinarios, ya que proporciona información sobre el metabolismo de estrógenos, progesterona y andrógenos, en lugar de solo los niveles circulantes. En edad reproductiva avanzada, los patrones desfavorables de metabolitos de estrógenos, la metilación alterada o la conversión excesiva hacia vías más proliferativas o inflamatorias pueden contribuir a una receptividad endometrial deficiente o a una pérdida prematura del embarazo a pesar de tener niveles séricos de estradiol normales. De igual manera, los patrones de metabolitos de progesterona pueden ayudar a explicar la insuficiencia de la fase lútea que no es evidente en mediciones séricas individuales. Desde la perspectiva de la FIV, esta información ayuda a contextualizar los fallos repetidos de implantación y respalda la toma de decisiones más individualizadas con respecto al soporte lúteo, el momento oportuno y una optimización metabólica más amplia.

Prueba de cortisol salival de cinco puntos Complementa esto mediante el mapeo del ritmo diurno del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal. El estrés crónico, la interrupción del sueño y la carga inflamatoria a largo plazo son comunes en mujeres con múltiples ciclos menstruales fallidos y pueden resultar en curvas de cortisol aplanadas o desreguladas. El cortisol interactúa directamente con la señalización de gonadotropinas, la tolerancia inmunitaria y el metabolismo de la glucosa, todos ellos cruciales durante la implantación y la placentación temprana. Identificar patrones anormales de cortisol permite intervenciones dirigidas a restaurar el ritmo circadiano y la resiliencia al estrés, lo que a su vez puede mejorar la receptividad endometrial y la estabilidad en las primeras etapas del embarazo.

En conjunto, estas pruebas no están pensadas como pruebas de detección rutinarias para todas las pacientes de FIV ni como sustitutos de la evaluación endocrinológica reproductiva convencional. Su valor reside en escenarios complejos y de alto riesgo donde las pruebas estándar no han logrado explicar los malos resultados. En este subgrupo, especialmente en mujeres mayores de 40 años, comprender el metabolismo hormonal y la fisiología del estrés puede ayudar a refinar las estrategias de tratamiento y abordar factores modificables que, de lo contrario, podrían seguir afectando negativamente el éxito de la FIV.

Pacientes con abortos espontáneos recurrentes

En mujeres con abortos espontáneos recurrentes, las pruebas adicionales van más allá de evaluar la capacidad de implantación y se centran en identificar los factores que interfieren con el desarrollo embrionario temprano, la placentación y la inmunotolerancia. Por definición, estas pacientes ya han demostrado la capacidad de concebir, por lo que la pregunta clínica pasa de "¿puede ocurrir la implantación?" a "¿por qué no se mantiene el embarazo?". Esta distinción es crucial, ya que las prioridades diagnósticas difieren de las de la infertilidad primaria o la respuesta ovárica deficiente.

Desde un punto de vista convencional, la evaluación central incluye la evaluación de la cavidad uterina para excluir anomalías estructurales Como septos, fibromas submucosos, adherencias o adenomiosis significativa, que pueden interrumpir la implantación o la fijación placentaria. Los factores genéticos también son fundamentales. Cariotipo parental Se considera cuando las pérdidas son inexplicables, en particular si ocurren de forma temprana y repetida, ya que los reordenamientos cromosómicos equilibrados pueden dar lugar a concepciones aneuploides recurrentes. Paralelamente, aneuploidía embrionaria sigue siendo la causa más común de aborto espontáneo, especialmente a medida que avanza la edad materna, y este contexto es esencial al asesorar a los pacientes sobre el pronóstico y el papel potencial del PGT-A.

Los factores endocrinos y metabólicos contribuyentes son otro pilar fundamental en la evaluación de la pérdida recurrente del embarazo. La disfunción tiroidea, incluso en niveles subclínicos, se ha asociado sistemáticamente con un mayor riesgo de aborto espontáneo, y las anomalías de la prolactina pueden interferir con la función lútea. El control glucémico y la sensibilidad a la insulina son igualmente importantes, ya que la alteración del manejo de la glucosa y la hiperinsulinemia pueden afectar negativamente la placentación temprana y el desarrollo embrionario. Estos factores pueden ser sutiles y pasar desapercibidos fácilmente si las pruebas se limitan a la detección básica. Estos se enumeran en nuestras pruebas de rutina. Por lo tanto, se incluirían en la evaluación inicial.

La evaluación de la coagulación y los factores relacionados con el sistema inmunitario es más selectiva, pero muy relevante en mujeres con antecedentes característicos, como pérdidas que ocurren después de la detección de la actividad cardíaca fetal o complicaciones placentarias en embarazos previos. El cribado de síndrome antifosfolípido Sigue siendo un componente estándar, ya que es una de las pocas causas claramente definidas y tratables de aborto espontáneo recurrente. Desde un punto de vista inmunológico, el síndrome antifosfolípido representa la afección más claramente definida y basada en la evidencia relacionada con la pérdida recurrente del embarazo. Las pruebas generalmente incluyen anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos anti-β2 glucoproteína I, medidos en dos ocasiones con al menos doce semanas de diferencia. Los anticuerpos antifosfolípidos interfieren con la función del trofoblasto, promueven la formación de microtrombos en la interfaz materno-fetal y afectan el desarrollo placentario. Es importante destacar que esta es una de las pocas causas inmunomediadas de aborto espontáneo para las cuales el tratamiento con aspirina y heparina en dosis bajas ha demostrado consistentemente que mejora los resultados, por lo que sigue siendo un componente estándar de la evaluación.

Más allá del síndrome antifosfolípido, pruebas inmunológicas Se vuelve más matizado y controvertido. Se ha propuesto que la actividad anormal de las células asesinas naturales (NK), la alteración del equilibrio de citocinas Th1/Th2 o la señalización inflamatoria excesiva contribuyen a la pérdida del embarazo, especialmente en mujeres con fallo de implantación o pérdidas que ocurren después de una actividad cardíaca fetal documentada. Si bien estos hallazgos pueden reflejar un entorno inmunitario endometrial hostil, su interpretación requiere cautela. En muchos casos, los niveles séricos no se correlacionan con los niveles endometriales. Muchos marcadores inmunitarios fluctúan y carecen de umbrales estandarizados, y los resultados anormales no implican automáticamente una causalidad. 

Evaluación de la trombofilia Se solapa con las pruebas inmunológicas, pero aborda un mecanismo diferente: la perfusión placentaria alterada debido a una coagulación anormal. Las trombofilias hereditarias, como la MTHFR, el factor V Leiden, las mutaciones del gen de la protrombina o las deficiencias de proteína C, proteína S y antitrombina, se han asociado con complicaciones del embarazo, más que con el aborto espontáneo temprano per se, incluyendo la pérdida fetal tardía, el desprendimiento de placenta y la preeclampsia. Las pruebas inmunológicas y de trombofilia más amplias requieren un juicio clínico cuidadoso para evitar la sobreinterpretación, pero pueden ser informativas en casos seleccionados cuando se basan en la historia clínica en lugar de usarse indiscriminadamente.

En pacientes con pérdidas persistentes e inexplicables, en particular aquellos de mayor edad o que se han sometido a múltiples intentos de reproducción asistida, la evaluación del metabolismo hormonal y la fisiología del estrés pueden aportar un nivel más profundo de comprensión. Pruebas holandesas Permite evaluar los metabolitos de estrógeno y progesterona en lugar de basarse únicamente en los niveles séricos. Esto puede revelar desequilibrios en el metabolismo de los estrógenos o una actividad inadecuada de la progesterona a nivel tisular, incluso cuando las concentraciones circulantes parecen aceptables. Estos patrones pueden ayudar a explicar la vulnerabilidad de la fase lútea, la señalización endometrial alterada o las tendencias inflamatorias que contribuyen a la pérdida precoz del embarazo.

Al integrarse cuidadosamente, este marco de evaluación ampliado ayuda a que la evaluación de la pérdida recurrente del embarazo se aleje de un enfoque puramente basado en listas de verificación y se oriente hacia una comprensión más individualizada de por qué los embarazos no progresan. En estas pacientes, especialmente en aquellas en edad reproductiva avanzada, identificar y abordar factores sistémicos modificables puede mejorar no solo la probabilidad de concepción, sino también la probabilidad de lograr y mantener un embarazo saludable.

Pruebas hormonales y sus rangos normales

Prueba	Rango de referencia típico (mujeres en edad reproductiva)	Unidades alternativas / Notas
AMH (hormona antimülleriana)	~1,0–4,0 ng/ml Varía según el laboratorio, por lo que se recomienda utilizar referencias de los laboratorios.	≈7–28 pmol/L (1 ng/mL ≈ 7,14 pmol/L); los valores disminuyen con la edad
FSH (día 2-3)	~3–10 UI/L	Valores ligeramente más altos (10–12 UI/L) aún pueden ser aceptables; >12–15 UI/L sugiere una reserva reducida.
LH (día 2-3)	~2–10 UI/L	La interpretación depende de la fase del ciclo y la relación con la FSH.
Estradiol (E2, día 2-3)	~25–75 pg/ml	≈90–275 pmol/L (1 pg/mL ≈ 3,67 pmol/L)
Prolactina	~5–25 ng/ml	≈100–500 mUI/L (conversión dependiente del laboratorio); el estrés y el momento afectan los resultados
hormona estimulante de tiroides (TSH)	~0,5–2,5 mUI/L (objetivo previo a la concepción)	Muchos programas de FIV tienen como objetivo <2,5 mUI/L
T4 libre (fT4)	~0,8–1,8 ng/dL	≈10–23 pmol/L
AFC (recuento de folículos antrales)	~8–20 en total (ambos ovarios)	Dependiente de la edad; <5 bajo, >20 alto riesgo de respuesta
DHEA-S	~35–430 µg/dL	≈0,9–11,6 µmol/L; disminuye con la edad
Testosterona total	~15–70 ng/dL	≈0,5–2,4 nmol/L
SHBG	~30–120 nmol/L	Los niveles más altos reducen la testosterona libre (biodisponible)

A modo de lista, así es como debería ser una prueba femenina ideal:

1- Ecografía transvaginal para evaluación del AFC en el día 2 o día 3 del período menstrual.

2- AMH, FSH, LH, Estradiol, Prolactina, TSH y fT4 el mismo día que la ecografía.

3- CBC, Vitamina D, Vitamina B12, Folato, Glucemia en ayunas, Insulina en ayunas, Homa-IR, HbA1c, Apo B, Colesterol total, LDL, HDL, Triglicéridos.

Para pacientes con ciclos previos fallidos, SOP y/o pacientes mayores de 35 años:

Lista estándar anterior + SHBG, testosterona total, DHEA.

Para pacientes mayores de 40 años sometidos a tratamiento con Transferencia Citoplasmática/MRT:

Todas las pruebas anteriores +

Pruebas holandesas para metabolitos en la orina

Prueba de cortisol salival de 5 puntos.

Para pacientes con pérdidas recurrentes de embarazo

Lista estándar + Pruebas de antifosfolípidos, pruebas de trombofilia, NK, Th1/Th2, HOLANDÉS.

En definitiva, cada prueba solicitada debe conducir a una decisión clara y viable. Realizar pruebas solo para completar el análisis, sin un plan realista para actuar en función de los resultados, no mejora los resultados de la FIV y, a menudo, genera confusión, costos y carga emocional. Un resultado solo es valioso si influye significativamente en decisiones clínicas como la selección del protocolo, la medicación, el momento oportuno o las intervenciones de apoyo.

Cuando se solicitan paneles amplios "solo para comprobarlo todo", con frecuencia se identifican anomalías limítrofes o poco validadas que no tienen tratamiento comprobado o una relevancia poco clara para el éxito del embarazo. En estas situaciones, las pruebas pueden generar más incertidumbre que claridad, desviando la atención de los factores realmente importantes. Por el contrario, un enfoque específico prioriza las investigaciones que explican fallos previos o abren la puerta a intervenciones específicas basadas en la evidencia.

Por lo tanto, el objetivo de la evaluación pre-FIV no es evaluar todo lo medible, sino evaluar aquello en lo que se puede actuar. Unas pruebas minuciosas y con un propósito claro garantizan que cada resultado aporte valor a la estrategia de tratamiento, favorezca la toma de decisiones individualizada y, en última instancia, mejore la probabilidad de un embarazo exitoso y sostenible.